[适应证]
1.心绞痛严重而丧失工作能力，经内科系统治疗无
者。
2.经冠状动脉造影，冠状动脉主支狭窄超过50%或分
支的管腔狭窄超过直径75%，狭窄远段动脉通畅，且其管径
在1.5mm以上者。 3.心肌梗塞后，经冠状动脉造影显示冠状动脉主支
有明显狭窄者。 4.心绞痛并发左心室壁瘤，或伴有室间隔缺损或瓣
膜损害者。
[禁忌证]
1.左心室功能低下，左心室射血分数小于0.2，左心室
舒张末压大于3kPa(20mmHg)者。 2.慢性心力衰竭、心肌病变严重，呈不可逆改变者。
3.全身性疾病如严重糖尿病、高血压、肾功能或肺
功能不全者。
4.一般年过65岁者应慎重考虑。
[术前准备]
1.参阅体外循环心内直视手术前准备。
2.冠状动脉造影明确梗阻部位、程度及范围。
3.如有高血压者，需经药物治疗，使血压下降至正
常范围。
4.对糖尿病者，术前应该用药物控制后方可考虑手术。
5.高血脂症者，给予低脂饮食和抗高脂症药物。
6.如已用洋地黄、奎尼丁、β受体阻滞剂、利尿剂、
抗凝剂等，应于术前3～5日停药。 7.对准备大隐静脉移植术病人，要了解其下肢过去
有无手术、溃疡、静脉曲张及皮肤病病史。
[麻醉]
气管内插管，静脉复合芬太尼麻醉。
[手术步骤]
（一）升主动脉冠状动脉大隐静脉旁路移植术
1.取静脉 仰卧，两下肢外展外旋。从腹股沟韧带
下2cm，在股动脉内侧，作一长切口，显露大隐静脉，用剪
刀仔细剥离，切勿损伤血管外膜及淋巴管[图1]，各分支尽
可能钳夹后切断，在距静脉主干1mm处用细线结扎[图2-1～
3]或在金属夹间切断，再在其近侧细线结扎，结扎勿太靠近
主干，亦不可用电凝以免损伤内膜。 在卵圆窝处，用4或7号丝线结扎，切断大隐静脉。若移
植一条血管，需切取长20cm，移植两条血管，需长40cm。取
下静脉后，用16号平头针插入静脉远端，慢慢注入含肝素的
生理盐水，检查有无外膜纠缠而引起管腔狭窄，任何漏口用
3-0～4-0合成线结扎[图3]。剥离静脉两端的外膜，以免吻
合时被缝入管腔而引起血栓。最后，以冷肝素血充盈大隐静
脉，置于4℃生理盐水中备用。
2.建立体外循环 在切取大隐静脉的同时，建立体外循
环。
3.显露冠状动脉 采用不同方法显露各支冠状动脉，
如用大块纱布垫在左后方略向右垫起以显露左前降支[图
4]，又可由助手将心向上向左翻起以显露右冠动脉主干等。
4.冠状动脉造口 以手指触摸增厚的狭窄段，在冠状动
脉的远端，找出血管，选择适当吻合的部位，用利刀作一纵
行切口，切开后再用剪刀扩大，切口长度约为血管直径的两
倍[图5-1～2]。 5.阻断冠状动脉准备吻合 如从血管切口有稀释血液
回流，可用小纱布推子轻压切口的两端；若血流较多而影响
手术操作时，可用无创伤钳夹或用丝线深缝绕在切口的两端
血管，轻加牵引以阻断血流[图6]。
6.大隐静脉冠状动脉吻合 将移植的大隐静脉段倒置，
使其近端与冠状动脉远端吻合而其远端与主动脉吻合，以免
静脉瓣阻碍血流。冠状动脉直径较大者可用连续缝合；直径
较小者则用间断缝合；但多数采用连续与
间断缝合结合使用。方法是在吻合口一侧用8-0双头无创针
线作一双褥式缝合线，然后在一侧做连续缝合1/3圈，另侧
缝合其余的2/3[图7]。吻合时应内膜对内膜，既要缝得紧密
不漏血，又不能过紧而导致管腔狭窄。吻合毕，注射肝素液
于移植的大隐静脉段内，并即复温，开放主动脉阻断钳，使
心脏复跳。
7.大隐静脉升主动脉吻合 待循环稳定后，用一无创伤
侧壁钳夹住部分升主动脉的前壁。在被夹部分的前壁上，切
除一小块椭圆形切口，若用特制的打洞器更为方便。每个移
植的静脉应用其各自的主动脉吻合口，通常升主动脉可容纳
3个吻合口[图8]。
随后，将大隐静脉的远侧端按所需长度修剪整齐，在升
主动脉切口与大隐静脉远侧端用5-0双头针做褥式缝合[图9-
1～3]，暂不结扎，沿吻合口之半周做连续缝合；再用另一
针做对侧的连续缝合，最后留1～2针，松开大隐静脉段上的
血管阻断钳，让血液回流以排除气泡，然后缓缓开放主动脉
侧壁钳，结扎最后一针缝线。亦可在结扎后经移植静脉壁插
针排气。
8.关闭胸部切口 吻合口缝合妥当，情况平稳后，缓慢
停止体外循环。仔细止血后关胸。
（二）胸廓内动脉冠状动脉旁路移植术
胸廓内动脉的内径2～3mm，与冠状动脉的内径接
近。将 之分离后用其远端与冠状动脉作端侧吻合，能形成
一个良好的旁路通道。而且只需做一个吻合口，且无内膜生
的危险。但这一手术的适用范围窄，一般多用于左胸。 1.分离胸廓内动脉 胸骨正中切口，暂不切开心包，逐
渐撑开胸骨，以免撕裂胸廓内动脉。继于左胸廓内动脉的内
侧1cm处用电刀切开纵隔胸膜，从第3、4肋软骨水平开始，
将胸廓内血管的全长连同部分胸壁内筋膜从肋软骨面上分离
出来，形成一条血管蒂。分离时，可用电凝器将所有与胸廓
内血管的交通支切断，大的交通支可用银夹阻断后切断或丝
线结扎[图10-1～3]。
2.建立体外循环 全身肝素化后，始可在第6肋间水平
切断胸廓内血管蒂的远侧，并在其断端将动脉单独分离出来
约2cm长，又从动脉远端缓缓注入稀释的肝素或罂粟碱液，
观察如有漏口应予缝扎[图10-4]。最后将血管蒂包裹于湿纱
布垫内备用。建立体外循环。 3.胸廓内动脉与冠状动脉前降支吻合测量到前降支
的距离，决定胸廓内动脉的长度，应尽量短，但又应在心成
张力。将前降支狭窄的远端切开，长度不超过3～4mm。继将
胸廓内动脉近端置血管夹后在拟做吻合口处纵行切开，切口
应比前降支切口稍长，因其远端将被剪去。血管吻合可用连
续缝合，先用双头针在胸廓内动脉切口与前降支的狭窄段远
侧切口作褥式缝合，不打结。然后在一侧连续缝1/2，再在
另一侧同样连续缝合1/2后，将胸廓内动脉末端剪去，最后
2针暂不结扎，再用手指轻压前降支远端，排气，结扎最后
根缝线[图11-1～5]。4.关闭胸部切口 心脏复跳，停止体
外循环，仔细止血，放置引流管后逐层缝合胸部切口。
[术中注意事项]
1.冠状动脉有时埋藏较深，常常影响其分离及显露。一
般在冠状动脉表面的脂肪及肌肉有一条与静脉走向一致的浅
沟，可在沟中触及硬化的动脉，并用刀轻巧地分离，就会显
露出下面的动脉[图12]。有时血管表面的肌肉约有数毫米厚
，使血管的定位十分困难，也可以从远端能够看到的血管开
始，向近端分离，就能找出一处适合于吻合的部位。
2.在血管吻合毕心脏复跳后，有时发现移植的大隐静脉
或胸廓内动脉扭曲或旋转；旋转180°以上会导致阻塞而造
成手术失败。纠正方法是用两把无创伤钳夹住旋转血管的两
端，在其中间切断，使之伸直后吻合，吻合前可将血管断端
在相对的一侧分别切开一些，以扩大吻合口。然后将两断端
缝合[图13-1～4]。吻合后血管会稍短些，但重要的是保证
了血管通畅。
3.若发现移植的血管太长时，可以用上述方法切去过长
的部位，断端重新吻合。如血管太短，则须切断后在两个断
端之间接一小段血管进行吻合，也增加长度。
4.必须作胸廓内动脉吻合而该血管又不够长时，可将其
近端也切断，作游离移植。
5.体外循环结束，血压已经稳定之后，应以电磁流量计
检查移植血管的通畅情况和血流量。若移植血管内无血流通
过，必须检查两端吻合口。先用手指挤空移植血管内的血液
，根据静脉充盈速度，判断主动脉吻合口是否通畅。若无问
题，则可用无创伤钳夹住静脉，然后在冠状动脉吻合口的近
旁，将静脉切一小横口，如无充分回流，可插入一小探针探
测冠状动脉吻合口是否通畅。
[术后处理]
手术结束后，病人生命体征稳定，无心律紊乱，检查血
钾并对低钾作了纠正，动脉血气分析显示通气及氧合功能均
良好时，才可送病人回监护室。在监护室继续作心电、血压
、左房压、中心静脉压、体温、纵隔引流及尿量等监测。
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