充分灌注 目的：

1． 回顾与正常的灌注和气体交换相关联的血液动力学和生理学的变量。

2． 识别指示营养物质的输送和代谢终端产物的排除次于最佳水平的因素。

3． 回顾在不同器官床的血液的正常分布和末梢组织灌注。

引言： 充分――对于特殊需求的满足。这点是很重要的，即意识到体外循环期间或任何体外血流的过程，灌注是多个因素的结果， 可能有机械的生理的和血液动力学的等。这些包括一个组织或器官的优先灌注，血管阻力的 改变，解剖的或人为的分流（短路）的存在。（1），导致出血的血管损伤，插管位置不当 ，或其他因素。同样，灌注的成分将决定输送的电解质和营养物质对于支持生命和代谢过程 来说是否充分。

此外，向体循环输送的血液无法保证血流将公正的分布在组织或器官床中，自动调节的过程 改变组织床之间，使得一个器官得到与其他器官相比完全不同的血流量。 在CPB期间左心和主动脉根部吸引的使用，单项清洗线，再循环线，和短路线，减少了动脉 血流。这些血流仅可以被半计量。所以，从动脉泵流量减去那些估计的量可以被用来确定实 际的前向血流量。

充分灌注的估价 1． 氧的消耗 个别的组织床都有特别的氧需求。这主要决定氧的吸收和提取的是组织的代谢率。 脑代谢的氧消耗－CMRO2

心肌氧消耗－MVO2 氧输送的程度取决于到一个组织的血流和灌注该区域的溶液的携氧能力，这个变量被命名为 DO2。

菲克方程式显示输出量，分钟氧耗量（或提取量）和动－静脉血氧差之间的关系。 VO2 = Q(C(a-v)O2)

总氧耗量取决于病人的年龄和个头，代谢活动的程度，和输送的变量。温度影响氧耗量。 VO2对BSA或kg体重通常是标准化的。平均氧耗量在成人是4 ml／kg／min, 但是在新生儿可 能是20ml/kg/min。VO2每m2的BSA是从110－180ml/min/m2。

影响氧输送的因素 任何影响一个或多个DO2变量的因素将影响氧输送的充分。这些包括血液稀释，温度，流率 ，流速，血红蛋白病，低氧，等。

局部样耗 不同的器官和组织床各有其基础代谢状况，即需要特殊的氧量，和其他营养物质，以保持功 能。休息时血流和基础氧耗之间的关系是非线性的。

器官系统 ％基础氧耗           ％休息时血流

肝 25－33 10％

脑 16－21 15％

心 9－11 15％

肾 4－8 23％

肌肉 16－3015％

到一个组织或器官的血流取决于灌注压和阻力血管的口径。血管阻力的主要来源是小动脉。 小动脉阻力被固有素质，自主神经刺激，体液刺激，局部血管扩张物质和组织压缩控制。

Ⅱ。混合静脉氧分压（PVO2） 混合静脉血标本的氧分压是监测氧供和氧需之间全面平衡的最可靠的单一生理指标。现已发 现这PVO2 反映组织氧合的程度比SVO2要好。

从毛细血管向细胞移动氧的主要动力是分压差。氧的弥散与毛细血管PO2减去耗氧区PO2的差 成正比。毛细血管终端氧分压反映在动脉氧含量，局部血流量和局部氧摄取量之间的平衡。 有许多情形在PVO2下降引起组织缺氧时SVO2还正常。

PVO2与高乳酸血症相关联。动物实验中发现当PVO2达到28mmHg的危险水平时无氧代谢发生 了。在人类，虽然这些数字尚未被明确，但这个水平大概接近35mmHg。

PVO2 水平 状况 35 正常 45 高动力的（肝硬化，腹膜炎） 27 危险（储备减少） <27 代谢中断（无生命力） <20 死亡 Ⅲ。混合静脉氧饱和度－SVO2 氧结合到静脉血样的饱和百分比。在大多数病例中，SVO2将接近SVO2。然而，当氧离曲线右 移和组织缺氧发生时SVO2可能仍高。

Ⅳ。动－静脉氧差－C(a-v)O2 当危害不严重时，C(a-v)O2变化与氧输送到氧消耗的关系相反。然而病人有严重的贫血，或 氧离曲线左移时可能会有组织缺氧。

Ⅴ。酸－碱稳态 酸－碱稳态的正常维持是呼吸和代谢情况两者的结合。组织PH是常可反映营养物质输送不足 ，或先前低灌注的组织或细胞的加强清除的酸根浓度上升的好指标。 由通过Henderson-Hasselbalch和pH与PaCO2的测定估计氢氧离子的浓度来实行对用以反映代 谢性酸碱平衡的碱剩余的计算。 然而，全身的pH 将受到CPB期间呼吸和代谢两者变化的影响，循环的蛋白浓度也如此。所以 ，因为由灌注师诱导的医源性补偿机制一个正常的pH可能发生。 尽管表现足够的PCO2和SVO2水平，或pH值在正常范围（7.35至7.45），次满意灌注可能发 生。碱剩余（碳酸氢水平）无论如何，对这种情况是一个好的指示。

Ⅵ。乳酸浓度 乳酸是新陈代谢的正常中间产物并且在缺氧，低氧和缺血期间会变得升高。 而且，乳酸浓度的变化可能提示其它的不伴有组织低氧的代谢紊乱。这些包括红血细胞糖酵 解，或降低的肝乳酸代谢。当灌注确实改善时，低灌注组织的清除可以增加乳酸的血水平。 这通常发成在CPB的复温期或在阻断循环或低流量期之后。 从临床观点来看乳酸水平是很有用的，它能取代足够的PVO2和SVO2水平指导临床医师调整血 液动力学情况。然而，在乳酸浓度增加和动脉和静脉pH之间的关系是经常不好。

Ⅶ。阴离子 阴离子间隙使用这个方程式计算： 钠＋钾）－（氯＋tCO2） tCO2是在血浆的全CO2。 在危重病人中阴离子间隙用来识别代谢性酸中毒。阴离子间隙大于17说明有不可测定的阴离 子存在，被认为是反映了乳酸浓度的升高。氢离子和碳酸氢离子浓度两者由三个独立变量决 定：强离子差（在钠和氯之间的差），碳酸氢离子浓度，和PCO2。 不可测定的阴离子比阴离子间隙在识别代谢紊乱中可能更有用。特别是发生在CPB期间的钠 ，氯，和白蛋白异常时更是如此。不可测定的阴离子可能有多个来源，包括有机的来源（乳 酸，酮酸，白蛋白），无机物（磷酸盐和硫酸盐），外源性的（水杨酸盐，甲酸盐，硝酸盐 ），和其它的（乙醛，醋酸盐，乙二醇，尿素，葡萄糖）。 在一份最近的危重病童的死亡率回顾中不可测定的阴离子显示肯定的伴有发病率和死亡率的 增加。 Ⅷ。心排量 心排量反映心脏和血管系统经过一个约定的时段推动一定数量的血液的能力，并不考虑组织 或器官的代谢需求。 心排量反映高灌注同样的低灌注床和反映氧供应，不是需求。

Ⅸ。平均动脉压 平均动脉压是用来确保营养物质在足够的能量下被输送（泵功能和循环的完整性的结合）想 象这儿有一个动力将转移营养物质到组织里。 在那里有如此多的因素影响MAP，对于由它自己确保充分的灌注来说MAP是一个不充分的变 量。保持MAP在某个范围之间的主要动机是保证病人维持在组织灌注的自动调节的限度内（ 例如脑血流维持在30至100mmHg之间）。 在成人常规CPB最普遍接受的平均动脉压是在40至80mmHg之间，而在儿童（新生儿至12岁） 是在30到70mmHg之间。 病人表现有合并症时，应据此对他们的MAP进行调整。 参考资料：

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