二尖瓣关闭不全的原因比较复杂，最常见的病因是风湿性心脏病、二尖瓣脱垂、腱索断裂、乳头肌功能不全及心内膜炎等。国外 48%的二尖瓣关闭不全为风湿性病因；50岁以上单纯关闭不全病人中，78%~98%为非风湿性病因；二尖瓣脱垂占尸检病例的4%。其他如心内膜炎、冠状动脉硬化性心脏病等，也可造成二尖瓣关闭不全(表14-1)。国内各年龄组仍以风湿性心脏病为主，但非风湿性心脏病亦逐年增多。

表14-1 后天性二尖瓣关闭不全的原因

【简史】

对于二尖瓣关闭不全或狭窄合并关闭不全，在 1950年代以前，几乎没有任何有价值的外科治疗技术问世。随着体外循环技术的临床应用，1957年，Lillehei首先报告了以瓣环成形术治疗二尖瓣关闭不全的技术。1959年Merendino等和1960年Mc Goon等报告了以局部折叠术治疗腱索断裂所致二尖瓣关闭不全。1963年，Kay建议将梿枷段瓣缘腱索缝在邻近的乳头肌上；1966年，Wood和 Sadvage 等描述了应用心包片增大瓣叶面积来改善瓣膜的闭合；1969年，Rumel应用剥除二尖瓣叶上沉积的纤维层以改善增厚、钙化和僵硬的瓣叶活动度。在此期间， Wooler (1962)、Reed(1965)、和Key (1978)等亦进一步改进了瓣环成形技术，为当前瓣膜综合成形术的发展提供了宝贵的经验。1971年Carpentier ,1972年 de Vega 和1976年 Cooley等先后介绍了直视下瓣膜成形术的经验和获得安全而稳定的疗效后，揭开了成形术新的一页。特别是Carpentier,主要对二尖瓣，也包括三尖瓣和主动脉瓣成形术做了大量工作，使瓣膜成形术更加系统化和理论化，成为现代心脏瓣膜成形术的主要奠基人。

很多心脏外科医师早就认识到，至少有一部分二尖瓣病变需要施行二尖瓣置换术才能挽救病人的生命。 1961年，Starr和Edwards首次以笼球瓣移植术治疗二尖瓣关闭不全获得成功，开创了人造瓣膜置换术的新纪元，也为二尖瓣关闭不全的治疗开辟了新的途径。此后，多种类型的球瓣及碟瓣相继研制出来，其中硅胶球瓣(ModelN06120)仍是目前正在应用的耐久性、可靠性较好的瓣膜之一。在70年代出现的各种碟瓣中，以Bjork瓣应用最广泛，至1979年已临床应用20余万例。1977年St Jude双叶瓣的应用显示了良好的临床效果，为目前双叶瓣中应用最广泛的一种。机械瓣膜的优势在于其耐久性，但患者需终生抗凝治疗，出血及栓塞性并发症的发生率与抗凝治疗是否恰当关系十分密切，因而使许多病例的应用受到限制。

60年代中后期，各种类型的生物瓣膜相继发展起来，生物瓣膜无需抗凝治疗，栓塞发生率低。曾经选用的材料包括同种阔筋膜、硬脑膜及同种或异种心脏瓣膜等，均因10年坏损率太高而被放弃。直至60年代末，法国学者Carpentier及美国学者Hancock倡导戊二醛处理的猪主动脉瓣应用于临床，使生物瓣膜的耐久性得到进一步提高。 然而，Spencer等(1986)报告，1976~1983年1492例(1643只瓣膜)的随访结果显示，10年内仍有15%~20%的瓣膜衰败。1988年，Magi11igan报告15年坏损率超过50%，因而使其临床应用受到很大限制。1987年0'Brien报告以冷藏技术储存的同种异体瓣膜，由于维持了异体瓣膜组织的活性，在保持无需抗凝治疗的同时，使其耐久性获得极大提高，移植后10年几无坏损发生。

60年代初，瓣膜移植术的广泛临床应用，使技术要求复杂、临床效果不可靠的瓣膜成形术几乎被忘却。所幸的是尚有几个医疗中心仍在潜心研究。1985年， Orzulak报道应用1960年Mcgoon描述的技术，施行二尖瓣成形术131例;按照1963年Kay与Egerton提出的技术，1986年已完成二尖瓣成形术101例;1980年Reed报告17年196例二尖瓣成形术经验，晚期死亡率为8.7%，体动脉栓塞6例，再手术11例，其中6例再次行成形术。在众多瓣膜成形学者中，法国的Carpentier及西班牙的Duran做出的成绩最为突出。他们的主要贡献是在原有瓣环成形的基础上，发展了人工瓣环、病变小瓣切除缝合加瓣环成形、腱索缩短、乳头肌劈开及瓣叶转移等一系列成套技术。随着这些技术的不断改进和推广应用，瓣膜成形术在二尖瓣病变的治疗中发挥着重要作用。

【形态学】

由风湿病造成的二尖瓣关闭不全，瓣叶多表现为纤维性肥厚、挛缩，甚至有钙化灶，常与狭窄合并存在。臃索表现肥厚、缩短，甚至融合，很少有拉长。瓣环发生不对称性扩张，尤其后瓣环，使二尖瓣孔的形态发生变化，由正常的左右径大于前后径，变为前后径大于左右径。前瓣的瓣环 (即主动脉瓣环)由于与心脏骨架连为一体，不发生扩张，了解这点对进行瓣膜成形术是非常重要的。

二尖瓣脱垂，又称Barlow综合征，主要表现为瓣叶及腱索的退行性改变，所有腱索细而长，瓣叶薄而宽大，称为“波浪样二尖瓣”，后瓣环呈一致性扩大，常常发生腱索断裂，造成不同程度的瓣叶脱垂及二尖瓣关闭不全。资料显示，正常人群约5%表现有轻度二尖瓣脱垂，绝大部分并无重要生理学紊乱，其中少部分随着年龄的增长，可因血液涡流刺激而产生瓣叶纤维化甚至钙化，易被误认是风湿病所造成的。

冠状动脉病变造成的二尖瓣关闭不全，临床表现变化很大。主要为缺血造成乳头肌功能障碍，包括局部心肌反常运动或乳头肌拉长等。此外，某些结缔组织疾病，如类风湿性关节炎、马凡综合征等，也可引起瓣环扩张，造成不同程度的二尖瓣关闭不全。

【病理生理】

二尖瓣关闭不全的主要病理生理变化是收缩期左室血液反流至左房，造成收缩期左房压升高和心排血量降低。收缩期左房压峰值达到 30~4OmmHg，高时可达70~8OmmHg，舒张期压力突然降低，由于左房血容量增加，舒张末期常遗留5~lOmmHg的跨瓣压差，平均左房压一般在15~2OmmHg，少数病例左房压也可正常。肺血管阻力的升高一般较二尖瓣狭窄为轻，可能与左房压升高是间断性的有关。左房附壁血栓及体循环栓塞发生率也较低。左心室功能可长时间维持在正常范围内，很少发生临床症状，左室舒张末压一般不超过l2mmHg。左室扩大及肥厚是其代偿性反应，一旦代偿失调，病变发展就会加快，临床处理应把握这一病理特征。

【临床表现和诊断标准】

• 症状

左室容量性负荷增加是二尖瓣关闭不全的病理生理基础。作为代偿，左室舒张期肌纤维拉长，以增加每搏排出量，因而左室扩大的程度是衡量关闭不全严重程度的主要指标。

轻度单纯性二尖瓣关闭不全可长期无明显症状。当左心室功能失代偿后，最常见的临床症状是乏力、心慌及活动后气促，均与心排血量降低及左房压升高有关。随后，病情急转直下，出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，甚至急性肺水肿，最后导致肺动脉高压，右心功能衰竭。二尖瓣关闭不全病人一旦出现心功能衰竭，往往很难控制。约 5%的二尖瓣关闭不全病人并发感染性心内膜炎、心律失常、猝死及血栓栓塞。

二、体征

望诊可见心尖搏动增强，向左下移位。触诊心尖部有抬举性冲动，可能触及收缩期震颤。心浊音界向左下扩大。突出的体征是心尖区闻及收缩期吹风样杂音，多在 III级以上。向左腋下传导。凡杂音占据全收缩期者表示为重度关闭不全。心尖搏动增强表示左心室有扩大。

• 胸部 X线检查

轻度二尖瓣关闭不全，心影可在正常范围。中度关闭不全时，左心房增大，出现双房影。严重二尖瓣关闭不全时，左心房增大较严重二尖瓣狭窄更为明显，可占据整个右心缘。左心室增大，胸片示心影向左下扩大，斜位片示心后间隙消失。肺表现有不同程度的瘀血。左心室扩大对决定是否手术治疗是十分重要的指标。凡左室无明显扩大的病例，非手术治疗效果满意。肺血管病变与二尖瓣狭窄基本相同，

• 心电图检查

心电图无特异性变化，半数病例呈左室肥大劳损，后期可表现为右室肥大劳损，继发心房颤动十分常见。

• 超声心动图

二维超声及多普勒技术在二尖瓣关闭不全的诊断中占有十分重要的地位，它可以直接确定瓣膜脱垂、腱索断裂的诊断，可以测量各心腔的大小，评估心室壁各节段的运动情况，并粗略确定关闭不全的严重程度，对指导治疗十分重要。心导管及造影检查可明确判断反流的程度及心室收缩功能，心腔压力直接测定对评价有无心衰及肺血管病变的程度十分重要。结合上述临床表现，明确诊断并无困难。

【 自然病史 】

因为患者的病因不同、初发年龄不同、关闭不全程度不同、左心室功能减退速度不同，以及是否伴有三尖瓣关闭不全等因素，二尖瓣关闭不全的自然病史很难详细阐明。

二尖瓣关闭不全对左心室功能改变的影响，因左心室后负荷降低而减轻。左心室每搏量的部分射血进入左心房，造成后负荷减轻。在收缩早期左心室变小，心室壁增厚，心室壁压力和后负荷减轻。因此，左心室收缩力逐渐减退，同时左心室射血分数得以保持，患者症状仍然轻微，运动时的射血分数甚至可能增加。

二尖瓣关闭不全容易合并三尖瓣关闭不全。因二尖瓣关闭不全施行手术治疗的患者，约半数存在三尖瓣关闭不全，可能是器质性 ( 风湿性 ) 病变，更多的是功能性病变。如二尖瓣关闭不全病史较长，主要症状持续时间超过 6 年，特别易于合并三尖瓣关闭不全。这可能与大多数二尖瓣关闭不全病人右心室射血分数低有关 (EF<30%) 。

二尖瓣关闭不全的生存寿命取决于病因、二尖瓣反流的严重性及症状出现后的时间。慢性二尖瓣反流诊断明确后 5 年生存率为 80% ， 10 年为 60% ；如果严重症状已出现， 5 年生存率仅为 45% 。而因 Marfan 综合征、冠状动脉疾病、心内膜炎引起的二尖瓣反流，则预后更差，其次是慢性风湿性心脏病，而二尖瓣脱垂长期预后最好。

•  风湿性二尖瓣关闭不全

风湿性二尖瓣关闭不全通常比二尖瓣狭窄有更明确的严重风湿热发作病史，而且从风湿热发作到出现明显关闭不全的时间间期短于二尖瓣狭窄。未经手术治疗但有血流动力学意义的二尖瓣关闭不全，生存曲线与二尖瓣狭窄极为相似。像二尖瓣狭窄一样，此曲线在不同条件下有所不同。旧金山的研究资料显示，二尖瓣关闭不全病人在初次评价后 5 年生存率为 80% ， 10 年生存率为 60% 。委内瑞拉病人的 5 年生存率只有 46% 。风湿性二尖瓣反流的加速类型 10 岁时就出现严重症状。同一地区严重二尖瓣狭窄也出现于年轻人。

二、二尖瓣脱垂

二尖瓣脱垂综合征临床上有不同的名称，如粘液样二尖瓣脱垂、粘液样二尖瓣变性、二尖瓣松弛综合征 (Floppy mitral valve syndrome) 等，复杂表现有收缩中期喀喇音、收缩晚期杂音和 Barlow 综合征。成年人二尖瓣脱垂的发生率为 2.5%~5% ，伴有二尖瓣脱垂的二尖瓣关闭不全有复杂的自然病史，不仅限于单纯二尖瓣漏血，二尖瓣漏血也不仅发生在二尖瓣脱垂病人。患者不仅二尖瓣叶脱垂，而且有瓣叶增厚。只有轻度二尖瓣漏血和精神障碍的病人可发生罕见的严重致命性心律失常 . 。可能存在酷似甲状腺毒症、高肾上腺素血症和低血糖症的症状。这些病人常有高于正常的儿茶酚胺水平和高肾上腺素状态。甲状腺机能亢进病人发生二尖瓣脱垂的机会多于正常人 , 使情况更加复杂。

典型的二尖瓣脱垂病人 ( 包括二尖瓣增厚和脱垂 ) ，细菌性心内膜炎的发生率增加，但是瓣叶正常者不增加。两种情况下脑栓塞的发生率都较高。

二尖瓣脱垂病人在 50 岁之前很少发生二尖瓣关闭不全。以后发生的二尖瓣关闭不全需要施行二尖瓣置换术者急剧增加，特别是男性患者。然而，即使是二尖瓣脱垂的男性患者， 70 岁之前只有约 5% 需要施行二尖瓣置换术。不过，一旦发出现明显的二尖瓣关闭不全，其病情发展与风湿性二尖瓣关闭不全相同。推测随着脱垂加重，失去了相对的两个瓣叶关闭提供的收缩期支持 (Stacked Rifle effect) 。这使腱索负荷增大，腱索延长、增厚，最后发生腱索断裂。这一病理过程加重关闭不全，并加速自然病史的进程。

三、腱索断裂

二尖瓣关闭不全和腱索断裂的病人可有隐匿性、缓慢发展的症状。在手术中常发现这些病人前瓣、后瓣或两个瓣叶的腱索断裂，二尖瓣瓣叶出现粘液样变性。这些病人可能代表二尖瓣脱垂的一个亚组。事实上，二尖瓣脱垂病人可能发生腱索断裂而没有任何明显的症状。 Grenadier 等发现， 134 个二尖瓣脱垂病人中 8% 有腱索断裂，几乎没有症状。

相反，过去没有关闭不全的病人，可由于腱索断裂造成急性二尖瓣关闭不全。多见于中年男性。听诊可闻及收缩中期喀喇音。二尖瓣前叶及其腱索往往完全正常，病变可局限于后瓣的内侧面。该组病例有急性表现和严重症状，推测由腱索突然断裂所致，左心房和左心室较小，左房压升高， V 波明显升高，有明显肺静脉高压的临床和 X 线表现。如果病人在急性期存活，随着时间推移，出现中度左心室增大和左心房增大。经适当的内科治疗，症状可减轻，病人逐渐恢复健康。 1 年以后，左心房和左心室增大没有继续发展，左心室和左心房逐渐适应急性容量负荷增加。经过多年之后，二尖瓣关闭不全自身加重，造成二尖瓣反流量增加。此后，演变为二尖瓣关闭不全的典型自然病史。

另外有些症状严重的急性病人，经过认真的内科治疗，症状只有轻微改善。虽然多数病人存活，但在发病数月内左心室和左心房进行性增大，二尖瓣反流量很大，如未经手术治疗，他们的严重二尖瓣关闭不全比多数病人发展迅速。如不进行手术治疗，可在 2~5 年内死亡。

四、感染性心内膜炎

轻度二尖瓣病变的病人发生感染性心内膜炎，可产生急性二尖瓣关闭不全。其自然病史类似于急性腱索断裂，早期死亡率较高。

【手术治疗】

随着瓣膜成形技术的逐渐推广，二尖瓣关闭不全的手术适应证正在发生变化。以往偏重于病情发展到中等程度以上，临床症状较明显，左心室明显扩大，血流动力学发生改变，心功能达 III~IV级(至少在II级末以上)才行手术治疗。这是因为此类病例的手术治疗几乎都需瓣膜置换，而瓣膜置换术后的并发症发生率又比较高。二尖瓣关闭不全病例及至晚期，心室肌均有较明显不可逆性损害，在术后5年内死亡的病例中，以心衰为死因的占50%。术前心功能III~IV级，是明确的死亡危险因素。对非风湿性因素所致的二尖瓣关闭不全，早期应用Carpentier技术进行瓣膜成形术，可明显降低由心衰所致之晚期死亡率，发生栓塞机会也很少。由风湿所致之单纯二尖瓣关闭不全较少见，多数合并不同程度的狭窄，在瓣膜尚未达到严重坏损前，成形术仍系首选术式。即使置换瓣膜，多可保留部分瓣叶及瓣下结构，对术后心功能的维持也比较有利。

• 二尖瓣直视成形术

1957年，Lillehei等即开展了选择性瓣环成形术。随着体外循环技术的进步及人工瓣膜的临床应用，瓣膜成形术几乎被摒弃，只有三个医疗中心仍在沿用此项技术:①1960年，McGoon利用脱垂瓣叶折叠加瓣环成形术治疗后瓣腱索断裂。1985年,0rzulak报告以该术式治疗131例病人效果满意，5年内再手术率仅为10%,10年内为25%，再手术原因主要为进行性关闭不全;②1963年，Kay与Egerton应用后瓣环成形术治疗由冠心病所致的二尖瓣关闭不全，1986年报告治疗101例病人，成形术可以降低后瓣环大小的30%;③Reed应用瓣环折叠术治疗二尖瓣关闭不全，1980年报告17年间治疗196例的经验，栓塞率很低，需再手术者为8%。

(一)适应证

心功能II~III级，超声心动图示瓣环扩大为主，瓣叶虽轻度增厚但活动尚好或局限性腱索断裂致瓣叶脱垂;急性二尖瓣关闭不全内科疗法无效;慢性二尖瓣关闭不全瓣叶及瓣下结构病变轻微或合并狭窄;感染性心内膜炎药物控制后遗留穿孔，其周围组织尚好;术中探查所见是决定成形或换瓣的关键。二尖瓣脱垂所致的关闭不全，多为粘液变性，其次为外伤性所引起的。 前者以瓣环扩大、部分腱索断裂、延长或乳头肌损伤为特点，轻微者亦是成形术的指征。

(二)禁忌证

感染性心内膜炎 ;风湿活动控制少于6个月;二尖瓣坏损，瓣口呈鱼口状，瓣下结构病变严重;左心功能严重受损，心肌损害重，EF<20%，严重肝、肾功能损害。

(三)术前准备

术前心功能不全应药物控制，强心利尿，卧床休息，维持水电解质平衡。急性右心衰竭，应用洋地黄、吗啡、硝普钠，主动脉内球囊反搏或气管插管机械辅助呼吸并采用 PEEP。

(四)操作技术

体位、麻醉处理及气管插管、切口及手术径路、体外循环及心肌保护与二尖瓣置换术相同。

•  Carpentier人造瓣环二尖瓣成形术(图14-13)：1983年,Carpentier总结1400余

例主要由风湿所致的二尖瓣关闭不全的二尖瓣重建术经验，将这一技术归纳为 4个技术环节:①应用Carpentier环行瓣环成形术;②后瓣部分切除、修补及瓣环成形术;③腱索缩短术;④部分后瓣叶翻转移植术。根据术中判断，灵活运用这些技术，由简到繁，由易到难，逐渐积累经验，可获得满意效果。

术中精确测量二尖瓣长径、横径和前瓣基底部的长度，选择大小适度的人造瓣环。人造瓣环尺寸范围为25~35mm, 成人多用29~3lmm者。沿瓣叶基底部瓣环用3-0无创褥式缝线共12~16针，其中后瓣叶为8~10针，针距要比前瓣短，以便缩小后瓣环。人造瓣环的平直部或缺口部，对向前瓣，缝线穿过人造瓣环，收紧缝线结扎固定，前叶平展且缩环不著，而后叶明显缩小瓣环。

•  部分瓣环成形术：

•  Reed法环缩术(图14-14)：，即在前外与后内交界，分别用带垫片的褥式缝线，缝

缩瓣环。首先用组织镊夹住前叶游离缘向后方提紧，确定前叶基部的中点 A，从前叶中点向后叶作垂线，把二尖瓣口分成对称的两半，找出后叶瓣环的中点B。用1-0无创伤线，在二尖瓣前前外角和后内角处，分别作一穿过前叶基部纤维三角和后叶瓣环的褥式缝合，前瓣环之间缝缩线相距35~4Omm，后瓣环之间相距25mm，瓣口宜通过2横指(约30~34mm)，避免造成狭窄。缝合时进针不宜过深，以免损伤左冠状动脉旋支和主动脉瓣。

• 交界区折叠环缩术 (图14-15)： 用1-0无创伤缝线在交界区作褥式缝合，跨入后

叶侧瓣环的距离宽于前叶侧，均在瓣环进针。此法常用于纠正局部关闭不全。

• 后叶瓣环半荷包环缩术 (图14-16)：用1-0无创伤缝线，在后叶瓣环作两个半荷包

缝合，两端加垫片。收缩缝线使瓣口能宽松地容纳示指和中指，然后结扎。

3．腱索及乳头肌成形:包括前、后瓣及两交界区的腱索断裂和乳头肌的纤维化或腱索延长，引起二尖瓣部分脱垂或关闭不全者。

前瓣腱索断裂，可将后瓣局部带腱索的瓣叶切下转移至前瓣游离缘缝合固定，后瓣缺损部分直接缝合或用心包片修复。如合并瓣环扩大则同时缩环。

后瓣腱索断裂，可作局部瓣环菱形切除，用4-0无创缝线间断缝合，另加瓣环缝缩。

交界区腱索断裂， 可在相应部位的瓣叶菱形切除后间断缝合，在近瓣环另加一带垫的褥式缝合。

腱索过长致二尖瓣脱垂，将前后瓣膜边缘提起对平，以确定过长的腱索和瓣叶的脱垂部分，作出标记。然后，纵行切开对应的乳头肌，将过长的腱索夹入其内，用带垫片缝线穿过腱索绕过乳头肌半周结扎固定。

4．瓣膜局部修补：仅限于病变轻微的或感染性心内膜炎愈合后的瓣膜穿孔或撕裂缺损。小于5mm者，用4-O Prolene线“8”字形间断缝合，缝针不宜过多，以免造成瓣口缩小，产生狭窄。

无论采用哪一种成形术，正确掌握二尖瓣的解剖和病理改变与熟练的技术操作，是成功的关键。

(五)术后并发症及处理要点

成形术后遗留的或手术创伤后二尖瓣关闭不全，特别是交界成形术后，出现轻度反流，与适应证选择不当或瓣膜病变严重程度有关;左心室流出道受阻与用硬质环成形或瓣膜退行性变性，瓣环过度扩大或松弛等密切相关。

术后要重点防治心律失常、低心排血量综合征、血栓栓塞等。因此，维持血容量、防治代谢性酸中毒，保持水电解质平衡，补充钾、镁离子，谨防低钠;确保循环、呼吸系统功能稳定，适当辅助呼吸，维持收缩压在90~12OmmHg、PaO 2 8OmmHg，SAT 95%以上及正常pH、BE值。抗生素的应用以预防感染为主，特别是感染性心内膜炎，术后仍需要如强抗感染治疗。

术前为慢性心房颤动、左心房血栓或有栓塞史者，术后行抗凝治疗3~6个月，PT维持在20秒左右(正常对照12~14秒)。

二、二尖瓣置换术

(一)适应证

后天性心脏病大多数为风湿病引起的瓣膜病变，都有二尖瓣装置受损。瓣膜及交界部严重纤维增厚硬化，瓣缘卷缩，大面积钙化并累及瓣环，使其变形。腱索、乳头肌粘连增粗、挛缩、钙化，后瓣与左心室心内膜为著，二尖瓣呈"鱼口样"。

感染性心内膜炎的二尖瓣严重损害，二尖瓣闭式扩张分离的损伤或术后关闭不全，生物瓣置换术后衰败等。

(二)禁忌证

风湿活动期；脑栓塞3个月以内;左心室功能严重障碍或心肌细胞衰竭;EF<40%，左心室收缩末容积指数及其收缩末内径数值严重改变者；严重肝、肾功能障碍者。

(三)操作技术

术前准备、麻醉、手术径路及体外循环建立与心肌保护等常规操作技术，与二尖瓣狭窄的瓣膜替换基本相同。

二尖瓣关闭不全，除部分病例使用不同方法成形外，瓣膜置换术仍是一个主要手段，约占85%以上。这是因为瓣膜病变严重，很大一部分病例合并狭窄，因此，单纯或几个部分的成形，均不可能完全纠正和克服血流动力学的障碍，在此情况下，二尖瓣置换术是完全必要的。

为了保持左心功能的连续完整性，保留二尖瓣的部分结构，以提高术后左心功能和降低死亡率， 避免或防止左心室破裂的危险并发症是必要的。

1．保留后瓣腱索及乳头肌：后瓣无显著钙化、粘连和缩短。用带垫片的褥式缝线，也可用连续缝合法从左心房面进针穿过后瓣环，从粗糙的腱面进针，如后瓣叶较宽，可切除其中部不带腱索部分。收紧前后瓣环上的缝线，穿过人工瓣环涤纶布，推下人工瓣拉紧结扎(图14-3)。

2．全部保留腱索及乳头肌：在前瓣游离缘中央无腱索附着部向瓣的基底切开，保持瓣环完整 ，再向两侧切开，切除无腱索附着的前叶部分，将前瓣翻转使其部分心室面朝上。清除局部钙化组织，修整腱索过长等。然后用带垫片的褥式缝线或连续缝合，进针于腱索之间的左心室面穿过后瓣及其瓣环，将前瓣环缝线缝妥。分别拉紧缝线并将前瓣紧贴后瓣，缝线分别穿过人造瓣环涤纶布，推下拉紧结扎(图14-4)。

保留腱索及乳头肌的二尖瓣置换术，左心室腔应较扩大，否则妨碍人造瓣叶启闭，尤其是单叶的人造瓣，其大口应对准前瓣。双叶瓣瓣口开放时平行于室间隔。

(四)术后主要并发症

与二尖瓣狭窄瓣膜置换术基本相似。其主要并发症有低心排血量综合征，心律失常，特别是室性早搏和室性心动过速、心力衰竭、出血渗血和栓塞 (包括血栓及气栓，尤其是脑栓塞)。

并发症的出现与技术操作、IV级心功能与术前心肌损害或心肌劳损、术中心肌保护欠佳、肺动脉高压及肺感染等因素有关。

术后急性肺功能衰竭或突然人造瓣膜嵌顿导致猝死。

感染和继发性心内膜炎与瓣周漏的发生有密切关系。

【结果】

一、二尖瓣直视成形术

二尖瓣直视成形术手术死亡率3%~4%，晚期死亡率5%左右，死亡原因与心肌改变、再狭窄、关闭不全，心力衰竭及脑栓塞等有关。10年后再手术率10%左右。远期疗效取决于病例选择的准确性，瓣口有效面积和二尖瓣装置病理改变状态、手术技巧以及术后风湿活动形成再狭窄与关闭不全等有关。

Henera(1993)报道二尖瓣直视成形术159例，术后早期死亡0.6%，15年生存率89.4%,18年生存率75.2%，晚期死亡率9.5%，因风湿病变复发再手术7%。

二、二尖瓣置换术

二尖瓣置换术治疗二尖瓣关闭不全，疗效是肯定的，但受到多种因素的影响:适应证的选择是否正确、病变的严重程度、左心功能受损状态、重度肺动脉高压等。

手术死亡率15%左右。心功能II~III级手术死亡率5%左右。感染性心内膜炎或再次换瓣手术死亡率明显增加，高达20%~30%左右。目前国内二尖瓣置换术的死亡率约为5%以内，术后长期疗效5年生存率85%、10的生存率65%、15年55%左右。后期死亡原因，为心力衰竭50%、人工瓣膜并发症及抗凝治疗、血栓栓塞、出血、感染等约20%。

Lilehei(1964),Hetzer(1983),David(1986)先后开展保留腱索和乳头肌的二尖瓣置换术。国内相继开展此种手术，虽有异议，但经临床观察，术后血流动力学比较稳定，效果尚满意。

人造生物瓣置换术后10年，95%的患者出现不同程度的衰败， 90%的病人需要再次换瓣。

二尖瓣直视成形术，死亡率3%左右，远较瓣膜置换术低。远期效果取决于病理形态与修复技巧和手术适应证选择的正确性。国外应用较广泛并积累了不少经验。国内则缺乏大宗病例的报道。因致病因素的不同，其效果亦有差异。风湿性的瓣环扩大或限于两交界的粘连性病变，瓣膜及瓣下结构病变轻微，活动良好的病人，其成形效果十分满意。综合资料表明，术后3年保持I级心功能为89%、1级心功能为9%。粘液变性改变、外伤性者，只要有适应证，也可取得较好的疗效，特别是应用Carpentier环或软质环更为适宜。