心脏外科病人的术前评估十分重要。病人入院后经过适当的术前评估，可增加手术的安全性，改进术中和术后处理，减少并发症，最终改进近期和远期手术效果。术前评估的过程包括采集病史、体格检查、实验室检查和各种特殊检查方法。确定必须进行哪些术前检查有时并非易事，甚至会有争论。经过许多医师的共同努力，有时要进行多种昂贵的检查，有时还必须采用侵入性检查方法。术前评估对作出手术决定产生重要影响，有助于判断手术效果和手术危险性，有利于预防术中和术后并发症。临床医师应注意倾听病人及其家属的意见和建议，需要对所治疾病自然病史有深入的认识和其他疗法的全面知识 , 以便对准备接受心脏手术的病人进行恰当的术前评估。心脏内科、小儿内科或普通内科医师往往在认为病人应该手术时请心脏外科会诊，心脏外科医师应根据每一个病人的具体情况确定采用哪些术前评估方法。

有明确心脏病的成年病人在心脏外科手术前的评估比较简单。小儿心血管系统的解剖生理特点则与成人不尽相同 , 因此，术前评估的方法也应有所不同。

近些年来，因为严重心脏病要求手术治疗的病人增多。由于缺血性心脏病接受旁路移植术的病人年龄较大、危险性较大；由于风湿性心脏病要求手术的患者病情更趋复杂；由于先天性心脏病要求手术治疗的病人年龄越来越小，病情越来越重，危险性也随之增大。与这些变化伴随而来的是要求围术期处理更加有效，以及降低死亡率、病残率和减少医疗费用的的压力。由于外科医师更加相信自己有能力减少术后并发症的发生率和严重程度，往往较少关心那些能够造成器官功能障碍的术前因素。例如 , 吸烟与急性肺功能不全的关系。只要不发生带有痰液的咳嗽，有些学者不再认为吸烟是一个围术期危险因素。另一方面，对于确定病人是否适宜手术治疗，有些主观因素越来越受到重视。老年病人要求康复的动力和照顾自己基本需求的能力成为术前评估的一个新的考虑因素。

本章概述心脏外科病人的基本评估和每一种心脏手术必须具备的术前知识，为了降低手术危险，有利于手术进行，预防术后并发症，可能需要采用某些特殊的化验和检查方法。各种不同病人、不同手术的术前评估，各种不同手术的危险因素，不同手术需要的术前检查，将在有关章节内介绍。

•  术前基本评估

每一个接受心脏手术的病人都需要进行基本评估。在紧急情况下，如果救命手术是病人的唯一生存机会，可能来不及取得这些信息。其他病人，即使处于病残状态或心脏病相当严重，也需要收集全面的资料来判断手术可能取得的效果和手术危险性。基本评估的内容包括病史、体检、血液化验、尿液分析、胸部 X 线检查、心电图检查、超声心动图和心导管检查。对于计划中的心脏手术，应该进行基本评估的每项检查都应铭记在心。例如，若计划进行冠状动脉旁路移植术，采集病史时一定要注意有无静脉炎病史或作过静脉剥脱术。如果必须施行人造瓣膜置换术，胸骨切口部位深部感染史十分重要。

由于心脏外科的技术日趋成熟，设备条件不断改善，目前大多数心脏手术的成功率很高，手术死亡率和病残率都很低。掌握手术适用证和基本评估资料对于决定和施行手术都十分重要。而对于另外一些病人，由于手术比较困难和复杂，手术中和手术后病程可能要付出较高的代价，手术效果可能不够明显，危险性较大，外科医师需要掌握更多更详细的资料。

•  病史

病史是重要的信息资源，临床上一般根据病史和基本评估结果确定手术适

应证，明确是否有必要作进一步检查。应从病人的角度引出手术的原因。病人希望通过手术去除哪些症状、威胁和限制？病人希望手术后达到哪种程度的生活质量？除了与心脏功能不全有关的资料以外，病史中还要调查其他合并症及受累器官、系统的功能。老年病人的心脏病往往不是唯一的疾病。全面的病史有时可提供潜在疾病的线索 ( 如肺气肿、酒精性肝病、糖尿病、肾功能不全和心律失常等 ) ，或者长期遗忘的严重事故 ( 如发现主动脉峡部肿块的病人，同时有汽车撞伤史 ) 。采集病史时，应该细心判断病人对于基本需求的动力和关注能力。

表 3-1 心脏外科病人的基本评估

病史

体检

血液检查

血红蛋白、白细胞计数、凝血酶原时间、部分凝血致活酶时间

血液化学：钠、钾、氯、 CO 2 含量、肌酐、尿素氮、葡萄糖

采集血液标本送往血库进行血型鉴定和交叉配血

尿液分析

心电图检查

后前位和侧位胸部 X 线平片

超声心动图检查

心导管检查和心血管造影 ( 必要时 )

( 一 ) 现病史

心脏病的主要症状是胸痛、不适、呼吸困难、疲劳、周围水肿和晕厥。应

描述病人心脏病的症状和前期表现的持续时间和严重程度；急性发作表现，例如肺充血、近期胸部不适、晕厥、心悸、咯血或感染，应描述其频繁程度、持续时间和严重程度。症状的严重程度应按照标准分级方法进行评估和记录，例如纽约心脏协会 ( NYHA ) 心功能衰竭分级法或加拿大心脏协会心绞痛程度分级法。外科医师应特别注意复合症状，例如同时出现发作性胸痛 ( 心绞痛 ) 与气促 ( 心力衰竭 ) ，可能是一种 ( 缺血 ) 或两种 ( 缺血和瓣膜病，或左心室功能障碍 ) 疾病过程的表现。

心脏病常影响患者的劳动能力。临床上按患者能胜任的体力活动程度，将心脏功能分成不同等级。 1994 年，纽约心脏协会 (NYHA) 对过去通行的分级法进行了修订。除了根据症状将心功能分成四级外，增加了第二类分级方法，即根据心电图、负荷试验、 X 线检查、超声心动图和其他显像技术的检查结果进行客观评价分级 ( 表 3-2) 。此外，还收入了加拿大心脏协会心绞痛程度分级法 ( 表 3-3) 的内容。

表 3 -2 修订后的纽约心脏协会心功能分级标准

表 3 -3 加拿大心血管协会心绞痛分级标准

对于小儿心脏病人，应向家长详细询问病史，查询患儿自出生以来的健康情况，发现心脏病的有关症状或体征的具体时间和发展情况。患儿的体力活动耐力是估测心功能的可靠指标。应询问与同龄健康儿相比，患儿运动耐力是否正常，例如平地步行能走多远？活动后有无心悸、气促及紫绀？能否与其他儿童共同游戏或进行竞技活动？有无反复呼吸道感染史？对于婴幼儿，应向家长询问其生长发育情况是否正常，例如何时能抬头、独坐、爬行及行走？智力发育如何？如果婴儿生长发育迟缓，生后 2~3 个月即出现呼吸困难、苍白多汗、吮乳无力、喂养困难、口唇青紫、哭闹不安、声音嘶哑等，常提示先天性心脏病，心功能较差。如有反复呼吸道感染，提示可能有大量左向右分流的的先天性心脏畸形。

紫绀患儿应详细询问紫绀出现的确切时间，呈持续性、间歇性，还是渐进性？安静或吸氧后是否缓解？有无缺氧发作？睡眠时喜侧卧或膝胸位？步行时是否在体力不支后采用蹲踞位？有无头痛、倦怠、精神改变、定位体征等。

如为风湿性心脏病患者，应询问青少年时期是否常有发热、咽痛等链球菌感染的病史，有无心悸及游走性关节肿痛史，有无皮下结节、环形红斑或舞蹈病病史。

( 二 ) 既往史

•  过敏史：应仔细回顾全部过敏史，并记录在住院病历的显要位置上，适

宜时，记录在医嘱单上。抗生素过敏史影响预防性和治疗性抗生素的应用。使用肝素的病人， 2%~5% 可发生严重血小板减少症， 0.1%~0.2% 发生肝素引起的血小板减少症和血栓形成。鱼类过敏或使用过鱼精蛋白、胰岛素提示容易发生鱼精蛋白反应。原先作过心脏手术可使病人产生对牛凝血酶 ( 纤维胶 ) 或抑肽酶 (Aprotinin) 的免疫作用，第二次使用时，由于血小板因子 V( 牛凝血酶 ) 缺乏可引起严重出血或对抑肽酶的过敏反应

•  药物治疗史： 由于药物过敏或副作用可能使病人不能耐受药物治疗。

尽管过敏不常见，但各种心血管药物的副作用很常见。另外，联合用药可产生严重的累加作用和有害作用 ( 例如阿司匹林和华法令的累加作用 ) 。病史不仅应该包括病人正在使用的药物，而且应该包括过去曾经使用、引起不良反应的药物。所有药物或联合用药的副作用不容易全部记住，但临床医师应该了解病人常用药物的有害作用。掌握常用药物不良反应的病史可在术后免除病人的痛苦。标准药理试验、药品说明书和医师用药物手册都是药物不良反应的信息资源。

•  过去住院史和疾病史：记录过去的操作史、手术史、治疗史、影响胸部

或心血管系统的放射治疗史。有乳腺癌放射治疗史的患者不宜使用同侧乳内动脉作旁路移植术。糖尿病患者两侧乳内动脉都不宜作为旁路移植术的管道。曾经作过胃大部切除术，就不能使用胃网膜动脉作冠状动脉旁路移植术。依赖皮质激素治疗关节炎的病人容易发生感染。如果因为一个器官系统的疾病多次住院，即为进一步检查的指征。手术医师有责任对以前的手术和疾病作出评价，以便设计计划中的手术 ( 必要时作出改进 ) ，减少术后并发症。

( 三 ) 系统回顾

•  一般功能：对于小儿患者，应向家长仔细询问。对于老年、体质虚弱、

健忘的病人必须仔细、耐心地询问，必要时询问家属。独立生活和照顾自己基本生活需要的能力是老年病人健康状况、主动性和精神状态良好的标志。需要家庭护理和不敢被单独留在家中的老人不是良好的手术对象。滥用药物、不注意口腔护理和不具备良好卫生习惯的病人，不适于术后需要细致调整药物剂量、预防感染或免疫抑制治疗的手术 ( 如人造瓣膜置换术 ) 。

病人能够下床活动不仅有利于术后迅速康复，而且有利于长期护理和保证生活质量。心脏直视手术后的康复，在很大程度上取决于术后下床活动。逐渐增加运动量的步行活动，对于预防肺炎、褥疮等术后并发症，是经济、有效的方法。不能下床活动或病残的肥胖病人，术后发生并发症的危险性较大，住院时间也会延长。应该询问病人能否主动配合治疗，是否有决心术后很快下床活动。

2 ．眼：有一时性黑蒙 ( 暂时性视觉缺失 ) 病史的患者，可能有颈动脉病变或主动脉的粥样硬化栓塞，应尽快进行超声检查以明确诊断。

•  耳、鼻、喉：有时，心绞痛可表现为咽喉或耳部疼痛。咳嗽、有脓痰或

咯血提示上呼吸道感染、支气管炎或恶性肿瘤，需要进一步检查 ( 特别是吸烟和酗酒的病人 ) 。有气管内插管困难病史者应引起特别重视。假牙、牙冠、牙痛或牙周脓肿病史与麻醉和瓣膜置换术有密切关系。

•  肺部：咳嗽、气促、咳痰、咯血、无法解释的体重减轻、胸痛、喘息

和感染需要进一步检查原发性肺部疾病。吸烟史 ( 特别是长期、大量吸烟的病人 ) 与慢性阻塞性肺部疾病有关，可加重充血性心力衰竭。外科医师应仔细判断因为年龄、虚弱、肺内病变而需要长期保留气管内插管和呼吸机通气支持的可能性。肺功能、指脉血氧饱和度和动脉血气分析可提供进一步的信息。

•  心血管系统：这部分病史多半记录在现病史内。有时，高血压史、儿

童期心脏杂音、风湿热、晕厥发作、胸部放射治疗史、创伤性心肌挫伤、病毒性心肌炎等可能直接与主诉无关，但可能与术中、术后的评估和处理有关。

主动脉和周围血管疾病的详细病史，可能提示广泛粥样硬化性血管病变，

并提示可能发生血管插管并发症。应该询问病人有无动脉瘤和周围血管缺血的症状。有时，病人在出现腹主动脉瘤或周围血管病变的症状后，又发现冠状动脉病变，要求进行旁路移植术。

•  胃肠道：慢性胃肠道症状的最近变化，或者近来出现新的症状，可能是

详细进行胃肠道检查的指征。应该询问病人与肝脏疾病有关的症状或因素。有肝炎病史者需要进一步检查，以便确定有无活动性和肝功能损害的程度。胰腺炎或肝病病史表明术后易于发生胰腺或肝脏功能障碍。胃肠道 ( 不论上消化道或下消化道 ) 出血病史对于选择人造生物组织瓣膜或机械瓣膜都有决定性作用。

•  泌尿生殖系统：已经切除一侧肾脏、慢性肾脏疾病或以前作过肾功能

不全的治疗，如果实验室检查结果不正常，计划进行复杂的手术，一般需要检查和评估保留的肾功能。过去的泌尿道手术、泌尿道感染症状复发或妨碍插入 Foley 尿管的前列腺疾病都可能发生全身性感染。对于有症状的病人，建议在术前请泌尿科医师进行评估。

•  神经系统：应该注意脑栓塞、暂时性脑缺血发作、头痛、视觉障碍、精

神状态或性格改变的病史，可能需要进一步检查。有脑栓塞或暂时性脑缺血病史者，在手术中和手术后出现脑栓塞的危险性较大，如果同时有颈动脉杂音，危险性特别大。

应该描述病人的功能状态、肌力和神经异常的影响。倦睡或昏睡、难以叫醒、健忘、孤身一人时不能让人放心以及不能下床和几乎不能下床的老年病人，不是心脏手术的合适对象。

•  肌肉骨骼系统：应该描述关节功能异常、肌力及功能。肩颈部疼痛可

能源于肌肉或骨骼，应予仔细检查。关节炎、肌肉骨骼损伤或疾病的早期症状可能解释为心绞痛。肌肉骨骼功能障碍可能是术后康复能力的主要决定因素。

•  血液系统：应该记录出血、异常或容易发生感染的易感性病史，并

进行有关的血液检查。容易出现青肿、关节血肿或者过去在牙科治疗、外科手术时过量出血的病史，是进一步血液学检查和会诊的指征。贫血可触发心绞痛，揭示冠状动脉病变。应该收集输血反应的病史和病人对输血的态度或宗教信仰。接受免疫抑制治疗的病人需要全面检查抗感染能力。

•  内分泌系统：缺血性心脏病常伴有糖尿病，胰岛素依赖性糖尿病可

能多年伴有中到重度肾脏或周围血管疾病。此外，需要注意严重糖尿病可能伴有视网膜和周围神经病变。非胰岛素依赖性糖尿病不增加手术的危险性。

个别病人可能存在甲状腺机能低下或机能亢进。甲状腺机能低下的病人麻

醉复苏缓慢；甲状腺功能亢进的病人可有心绞痛，因其高代谢状态可能较常出现心绞痛。可疑时应测量血液甲状腺激素水平。

( 四 ) 家族史

心脏病的家族史主要与心脏病的病因学和具体家庭成员心脏病的危险性有关。但不常影响心脏手术的适用证和实施。然而，包括冠状动脉和周围血管的动脉粥样硬化家族史，可能影响病人接受手术治疗的主动性。

( 五 ) 社会史

吸烟史、饮酒史和药物滥用史，应记录持续时间、频繁程度和数量。病人的工作和活动史可提示病人的需要和术后康复的能力。社会史在出院后几周内与病人的护理和健康的恢复有很大关系。

•  一般体格检查

体格检查可以获得重要的第一手材料，依靠病史和体检可对许多疾病作出

初步诊断。对心脏病患者的体格检查应从全身检查开始，不可只着重于心脏局部的检查。小儿的体检特别需要医师的关心体贴、耐心细致。患儿往往不能诉说症状，对医师产生恐惧心理，不能很好地配合。因此首先要取得病人的合作和信任，尽量使患儿顺从地接受检查。

体格检查应在适当的光线、室温和安静的状态下进行，以获得正确的心率、呼吸次数及血压等数据。体检的顺序应根据患者的年龄和状况而定。对成人和年长儿可按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢等顺序进行。对婴幼儿及病情危重者，应先检查心、肺等主要病变处，力求进行全面、系统、细致、客观的检查。

如果病人直接进入外科病房，外科医师负责进行全面和彻底的体格检查。

外科医师最了解哪些异常和病情会对手术结果产生不利影响，重点地检查与预定手术有关的特殊表现。住院医师负责下达术前医嘱。

心脏选择性手术之前，应首先纠正影响手术效果的异常表现，例如感染、心律失常、液体负荷过重、高血压、电解质紊乱和葡萄糖代谢失调等。外科医师必须确保病人作好应有的术前准备，可纠正而没有解决的异常可能会导致术后并发症。例如，选择性手术前必须治疗急性或慢性支气管炎。

•  生命体征

包括体温 (T) 、脉搏 (P) 、呼吸次数 (R) 和血压 (Bp) 。注意检查体温升高、心

律失常、心动过速、低血压和高血压。

•  全身检查

对小儿患者，首先要观察患儿的生长发育情况，常规测量身高、体重，并

与正常标准作比较。先天性心脏病有大量左向右分流时，因体循环供血不足，患儿常表现苍白、消瘦、生长迟缓，体重的落后较身高更为明显。

患者的肤色、面部表情、精神状态、体位及呼吸频率可反映病情的轻重。有全身紫绀者，往往是紫绀性先天性心脏病，口唇、口腔粘膜、鼻尖、耳垂、指 ( 趾 ) 端等毛细血管丰富的部位紫绀尤为明显。后天性心脏病一般无明显紫绀，风湿性心脏病可有口唇紫绀。风湿性心脏病急性期和细菌性心内膜炎患者常表现面色苍白、贫血貌。精神萎靡、烦躁不安、呼吸急促及不能平卧提示心力衰竭。

•  头颈部、眼、鼻和喉

头面部检查时，应注意头颅的形态，严重紫绀患儿常呈方颅。眼部检查结合膜有无贫血，或紫绀、充血现象。眼底有无乳头水肿或紫绀，有无动脉痉挛。严重紫绀者多有龋齿及牙釉质发育不良。牙槽如有感染，可能为细菌性心内膜炎的潜伏病灶。心血管手术之前，特别是在主动脉手术或瓣膜手术之前必须拔除或修复龋齿。扁桃体肿大或化脓，可能为迁延性链球菌感染，与风湿热的原发病害持久活动有密切关系。

颈部检查应观察颈动脉的搏动。主动脉瓣反流、主动脉缩窄和动脉导管未

闭等疾病常有强烈主动脉搏动。术前发现颈动脉杂音需要进行无创伤性检查以确定狭窄的严重程度和发生脑栓塞的危险。选择性病人可能需要进行颈动脉和心脏的联合检查。眼底镜检查发现胆固醇或粥样硬化栓塞可能是手术的禁忌证。注意颈静脉有无怒张和搏动。三尖瓣关闭不全时颈静脉有收缩期搏动，心力衰竭或三尖瓣闭锁时颈静脉怒张，缩窄性心包炎患者吸气时时颈静脉饱满。

•  胸部

胸部检查应注意呼吸节律，呼吸音是否对称，肺底部有无罗音。左心衰竭

时表现呼吸急促，肺部有哮鸣音或湿罗音，肺部感染时也有这些体征。风湿性胸膜炎和右心衰竭时偶尔有胸腔积液。应该肯定心律和杂音与其他心脏检查的结果一致。体检发现肺部罗音、胸腔积液、呼吸音消失或微弱的部位，应该尽快进行胸部 X 线检查。检视预定手术切口的部位有无皮肤病变。即使只有轻度主动脉瓣反流的杂音，也提示心脏直视手术中需要逆行灌注心脏停搏液。

•  腹部

腹部检查应注意有无腹壁静脉曲张，肝脾是否肿大，有无腹水和腹部血管

杂音。心包压塞或右心衰竭可引起肝脏郁血性肿大，肝脏边缘圆钝，肝区压痛。长期右心衰竭可导致心源性肝硬化，出现相应的症状和体征。正常婴幼儿有时可摸到脾尖，但如有心脏病伴脾肿大，应查明有无细菌性心内膜炎。单纯心力衰竭很少引起脾肿大。腹水征可见于右心衰竭、大量心包积液和缩窄性心包炎。后者腹水出现甚早，且持久难消。如腹部闻及血管杂音，应考虑到可能有主动脉缩窄或肾动脉狭窄。腹部触诊还应注意异常包块和腹主动脉瘤的证据。发现腹水和痛点应进一步检查。腹主动脉杂音可能是弥漫性血管病变的征象。

•  骨盆和直肠

心脏病患者一般不作骨盆和直肠检查。通常在心脏手术后由普通外科或

其他专科医师检查，但如在数月内作过骨盆和直肠手术，则应复查。

•  神经系统检查

应完整记录运动、感觉缺失的体征和周围神经病变的证据。应检查脑栓塞、

痴呆、 Alzheimer's 病的体征以及智力功能的恶化。术前检查结果对于评价术后可能出现的中枢神经和周围神经新病变是极为重要的基础资料。

•  四肢

四肢检查应注意以下几点： ①如有紫绀，上下肢的程度有无不同？大动脉

转位伴有动脉导管未闭者，上肢紫绀较下肢明显；粗大动脉导管未闭伴重度肺动脉高压形成 Eisenmenger综合征时，下肢紫绀较上肢明显。检查时可将手足靠近比较或先以温水浸泡后再作比较，更易显示差别；②杵状指趾：先天性心脏病紫绀持续6个月以上，可出现杵状指趾，一般在1~2岁时才表现明显，婴儿期少见。如先天性心脏病患儿指趾色泽暗红，可为杵状指趾的先兆，此时测定动脉血氧饱和度已有所降低；③上下肢的皮肤温度不同、血压差别悬殊、脉搏强弱不等，提示为主动脉缩窄或大动脉炎；④奇脉为心包压塞的体征；⑤股动脉枪击音、水冲脉等为动脉导管未闭或主动脉关闭不全的体征；⑥心力衰竭时可有交替脉。

住院表格上记录 肱 动脉、桡动脉、股动脉、 膕动脉、足背动脉和胫后动脉搏动。特别注意提示主动脉髂 -股动脉闭塞性疾病的脉搏和杂音减弱。有足部缺血体征，可能影响术后下肢伤口愈合。下肢血管闭塞性疾病患者可能需要将球囊反搏泵的导管插入升主动脉，以免产生下肢缺血并发症。闭塞性疾病患者脑栓塞和下肢伤口并发症也较多。

检查上、下肢的浅表静脉，确定是否适合作为冠状动脉旁路移植的静脉旁路。由于截肢或过去作过静脉切除术，可能没有静脉移植的管道。静脉曲张、静脉机能不全、触到静脉血栓、浅表静脉区损伤或以前作过静脉手术，可能不适宜切取静脉进行旁路移植术。如果大隐静脉不可用，则可选用小隐静脉、头静脉和贵要静脉，进一步检查定位。

皮肤胆固醇、粥样硬化斑块栓塞或蓝趾综合征表明全身性动脉粥样硬化，

手术中和手术后有发生脑栓塞、肾功能不全和肢体坏死的较大危险。因为心脏手术和体外循环大大增加栓塞的危险，又没有适当的预防措施，可以认为是手术禁忌证。

•  皮肤

应检查病人有无挫伤、淤斑、皮疹、小脓 疱、疖、人为的病变、蜘蛛痣、

血管瘤、肝掌或其他皮肤病、全身性疾病的体征。皮肤的病变或感染，特别是邻近预定切口部位时，手术前需要进一步诊断和治疗。

注意皮肤有无淤点、皮疹及皮下结节。皮肤淤点为细菌性心内膜炎的体征之一，但先天性心脏病并发细菌性心内膜炎时多引起肺栓塞，有皮肤淤点者较少。环形红斑为直径 1~2cm 的紫红色环疹，常对称分布于躯干及四肢，唯不见于面部，可逐渐移位。环形红斑对风湿热的诊断有特征性，并反映风湿病的活动性，但并非风湿热所独有。皮下结节与环形红斑一样，往往发生于风湿热的活动期，单独或成簇地发生于关节包膜、腱鞘或骨膜上，常见于关节伸面及枕部，小者如米粒，大者如花生米，无压痛，经数周或数月消失。

•  心脏物理检查

•  望诊

一般取平卧位，如果病情不允许，亦可取半卧位。

•  胸廓的形态：从前面和侧面观察左右胸廓是否对称，心前区有无隆起。

胸廓隆起主要见于先天性心脏病及慢性风湿性心脏病患者。隆起部位在左锁骨中线内侧，多为右心室增大；在左锁骨中线外侧，多为左心室增大，但必须与鸡胸鉴别。升主动脉及主动脉弓动脉瘤侵蚀胸骨或肋骨者，可见心底部隆起。先天性心脏病并发肺动脉高压，可使胸廓的前后径增大，状似桶状胸。另外，胸廓及脊柱的某些畸形，如先天性漏斗胸、直背综合征等，因胸骨内陷或脊柱畸形压迫心脏和大血管，患儿虽无心血管畸形也可产生杂音、第二心音分裂以及 X 线、心电图异常，应注意鉴别。

•  心尖搏动：心尖搏动可提示心脏的位置，应取平卧位检查。正常成人多

位于左第 5 肋间锁骨中线内。老年人或有肺气肿者可低达第 6 肋间。婴幼儿和儿童随年龄和体型而异。新生儿心脏呈横位，心尖搏动在左锁骨中线外第 3~4 肋间； 1~2 岁时降至第 4 肋间； 5~7 岁时在左锁骨中线第 5 肋间。正常心尖搏动范围一般不超过 2~3cm 2 。左心室压力负荷过重，可见心尖搏动增强，范围扩大。心尖搏动弥散，向左下移位，可能为左心室肥大或心脏左移 ( 右侧胸腔积液或左侧肺不张 ) 。如向左外移位，局限而短促，伴有心前区抬举性搏动，提示右心室肥大。严重肺动脉高压或升主动脉扩张，可见胸骨上窝、锁骨上窝出现血管搏动。如心尖搏动右移，可能为右侧肺不张或左侧胸腔积液。心尖搏动在右侧，见于右位心或右旋心。心尖搏动向上移位见于腹水、严重腹胀及膈肌抬高。

•  触诊

触诊时应注意心尖搏动的部位、强度、时限和范围，并与望诊所见相对照。

心尖部抬举性冲动见于左心室压力负荷过重，提示有左心室肥厚；而心前区有抬举性冲动，则提示右心室收缩期负荷过重；触诊时心前区搏动范围增大，有击闭感时提示心室舒张期容量增加。主动脉瓣关闭不全可出现心尖搏动幅度增大，

触诊时还要注意有无震颤（“猫喘”）及震颤发生的时间和部位；对心脏杂音的来源和定位有重要意义，震颤的产生原理与杂音相同，凡有瓣膜狭窄、压力阶差很大的分流等情况，杂音往往伴有震颤。凡伴有震颤者，杂音绝大多数为病理性，生理性杂音及杂音在 III 级以下一般无震颤存在。由于震颤的范围比较局限，不似杂音易于传导，因此有助于杂音来源的定位。震颤如不明显，可让患者稍活动，身体稍前倾，再行触探。触诊时最好以手掌轻贴胸壁，以小鱼际部触之尤为敏感，如用力压迫，则震颤可能受到压制，反不易触知，婴儿患者因血流动力较小，皮下脂肪较厚，震颤可不明显，可试用手指尖触之。

•  叩诊

心脏叩诊不如其他三项检查方法重要，但通过叩诊心脏浊音界，可以粗略估计心脏的大小及有无移位等。心脏增大者需叩出每一肋间的相对浊音界，测量其与胸骨中线的距离，绘图表示。叩诊时用右中指尖轻叩左中指前端，左中指的位置与肋骨垂直，从上而下，每一肋间自外向内轻叩。婴幼儿可用一指轻叩。刚从清音转变为轻度浊音时为相对浊音界，叩诊略加重则叩出绝对浊音界。

表 3-4 正常心脏浊音界的范围

心脏右侧浊音界扩大可能为心房扩大或右心室扩大；心脏左侧浊音界扩大者，多为左心室扩大，少数亦可能为右心室扩大；心包积液时心浊音界向两侧扩大，与心尖搏动点之间有一定距离，即心尖搏动点位于心浊音界以内。

心脏浊音界的移位需结合心尖博动点的望诊及触诊结果作出判断，心脏浊音界右移，心尖搏动点在右侧锁骨中线附近，可能为右位心；心脏浊音界右移，心尖搏动点仍在左侧，移到左锁骨中线内侧则可能是左侧胸腔积液、气胸、肺气肿或右侧肺不张、粘连性胸膜炎，心包炎时心脏浊音界随体位而变化，卧位时心底部浊音界较宽而心尖部浊音界变狭。

•  听诊

是最重要的心脏检查步骤。听诊时，一般取坐位或仰卧位，必要时可取左

侧卧位、立位或前倾坐位等，视需要而定，听高频的心音和杂音选用膜式听诊器，听低频的心音和杂音选用钟形听诊器，婴幼儿听诊可选用口径小的钟形听诊器。某一瓣膜病变常在一个特定部位产生的杂音最响，称为该瓣膜的听诊区。临床上常用瓣膜听诊区有 5 个，即： ①二尖瓣听诊区 ---心尖部；②三尖瓣听诊区---胸骨下端左侧；③主动脉瓣听诊区---胸骨右缘第2肋间；④肺动脉瓣听诊区---胸骨左缘第2肋间；⑤主动脉瓣第2听诊区---胸骨左缘第3肋间。

听诊时按二尖瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 肺动脉瓣区 三尖瓣区的顺序进行，养成习惯，以免遗漏。

听诊内容包括心率、心律、心音及杂音。

1 ．心率： 心率的正常值随年龄而异，成人 60~100 次 / 分，新生儿平均 120 ～ 14O 次／分， 1 岁以内 110 ～ 130 次／分， 2 ～ 3 岁 100 ～ 120 次／分， 4 ～ 7 岁 90 ～ 110 次／分， 8 ～ 14 岁 80 ～ 100 次／分。

小儿时期心率很不稳定，易受各种内外因素的影响，如进食、运动、哭闹、发热等。因此测量小儿心率时应在安静状态下进行，超过正常最大值者称为心动过速，见于窦性心动过速，阵发性心动过速、心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动等。心率低于最小值者称为心动过缓，见于窦性心动过缓、 II 度或 III 度房室传导诅滞、窦性停搏及窦房阻滞等，以上情况均需做心电图检查以明确其性质和原因。

•  心律： 应连续听诊 1 ～ 2 分钟注意心律是否规律，与呼吸周期有无关系。

心率在正常范围内且规则者，多为正常窦性心律。常见心律失常有以下几种：

•  窦性心律不齐：与呼吸周期有关，吸气时增快，呼气时减慢。因为吸气

时肺部感觉神经末梢受刺激，引起反射性迷走神经张力减弱，正常小儿多见，为一种生理现象，不需治疗，但此现象亦偶见于风湿性及其他心脏病的患者；

•  过早搏动：由于异位兴奋灶兴奋性增高或激动折返所致，偶见于正

常小儿和青少年。频发早搏多见于心肌炎、心肌病、先心病、风湿性心脏病、各种感染、电解质紊乱、药物反应及心脏诊治手术时。临床上室性过早搏动较房性者更有意义。如非频发者，一般不影响心功能 ;

•  心动过速：成人心率 120~140 次 / 分，规则者，多为窦性心动过速；心

率 150~220 次 / 分，绝对规则者，为室上性心动过速；不绝对规则者，可能为室性心动过速，小儿以阵发性室上性心动过速多见。婴幼儿常达 240 次 / 分以上，年长儿在 160 次 / 分以上。其特点为突然发生、突然终止、心律规整、心音一致，发作频率及持续时间不等 ;

•  传导阻滞： 表现为心率慢而规则或不规则，包括窦房传导阻滞、房内

阻滞、房室传导阻滞及束支传导阻滞，临床上以后二者多见。心脏传导阻滞可为暂时性、间歇性或永久性。发生心脏传导阻滞的原因有器质性心脏病、电解质紊乱、药物影响、植物神经紊乱及心内手术创伤等，小儿则以急性心肌炎及先天性心血管畸形最多见。若在胎儿时期或娩出后即发现心动过缓，多为先天性完全性房室传导阻滞；

•  心律极不规则者，为心房颤动或室上性心动过速伴不同程度传导阻滞。

各种心律失常均应作心电图检查，便于明确其种类。

3．心音：包括正常心音和异常心音。

•  正常心音：在每个心动周期中，一般可听到两个心音，即第一心音和第

二心音，有时也可听到的三心音和第四心音。第一心音产生于房室瓣接近关闭时，可能由于血流的突然减速，引起瓣膜、心室壁、室间隔和心腔内的血液等的振动而产生，为心脏收缩期开始的标志。第二心音主要由大动脉关闭时，血流减速的振动而产生，为心脏舒张期开始的标志。第三心音系因舒张早期心室急剧充盈，振动心室壁所产生。第一心音至第二心音之间为收缩期，间歇较短；第二心音至下一心动周期第一心音之间为舒张期，间歇较长。第一心音的音调低而长，第二心音则较尖锐而短促；在心尖部第一心音较第二心音强，而在心底部则第二心音较第一心音为强。如有第三心音，则在第二心音后 0.12~0.16秒出现，在胸骨左缘第4肋间听诊较清晰，或局限于心尖部，是一种柔和、低音调的声音，系由于心室快速扩张的突然受限，血流充盈中止，血流变速，使心室发生振动所致。第四心音在第一心音开始之前0.06~0.12秒，为舒张末期心房收缩，血流通过房室瓣引起心室扩张所产生。

(2)异常心音 ：青年人及胸壁薄的小儿，其第一心音较响亮。第一心音亢强见于二尖瓣狭窄、甲状腺机能亢迸、高血压、心动过速、高热、贫血等。第一心音减弱见于心包积液、心肌病变、二尖瓣关闭不全及肺气肿等。若有很响的收缩期杂音，第一心音可被杂音所隐没。第一心音分裂见于完全性右束支传导阻滞和室性过早搏动。第二心音响度主要决定于舒张期开始时主动脉和肺动脉内的压力高低。第二心音亢强若在肺动脉瓣区，提示肺动脉压力增高，常见于左向右分流的先天性心脏病，尤其是伴有器质性肺动脉高压及原发性肺动脉高压者。主动脉瓣区第二心音亢强，主要见于高血压。第二音减弱在肺动脉瓣区者见于肺动脉瓣狭窄、法乐氏四联症等先天性心脏病;在主动脉瓣区主要见于主动脉瓣狭窄。第二心音分裂，一般以肺动脉瓣区最明显。正常小儿于吸气时亦可出现，若呼气及吸气时均能听到分裂(称固定性分裂)则为病理性，见于房间隔缺损、右束支传导阻滞等。各种原因引起的左室充盈加速均可使第三心音增强，如二尖瓣反流、室间隔缺损、动脉导管末闭、左心衰竭及各种流量增加的情况。部分正常儿童可听到弱的第三心音，左侧卧位时较易听到。在急性左心衰竭或心肌弥漫性损害时心率增快，第三心音亢强，临床上称之为舒张期奔马律。第三心音须与第二心音分裂区别，第二心音分裂时两音的距离为0.05~0.06秒，而且在心底或胸骨左缘听到。正常情况下不易听到第四心音。当心室壁顺应性下降，心室腔压力明显增高或有体、肺循环高压的情况，心房的压力相应增高，收缩强而有力，第四心音可增强。如S 4 增强伴有心率增快，即形成收缩期前奔马律。

奔马律系指两个正常心音之后，于舒张期出现的一个额外心音，音调低沉，如奔马蹄声的节律。如舒张期及收缩前期奔马律同时出现则为重叠性奔马律，有时呈四音律，常见于心力衰竭、心肌有严重损害及心室顺应性下降时。

(3)额外心音

①开瓣音(Opening Snap)：又称二尖瓣开放拍击音，出现于二尖瓣狭窄时。若同时有第一心音亢进，则提示为隔膜型二尖瓣狭窄，其性质尖锐、具拍击性。很响亮，在第二心音之后0.08~0.12秒。一般在胸骨左缘第3~4肋间听诊较清楚，有时亦位于心尖部，运动后或左侧卧位呼气时更明显。产生机理为左心室舒张早期，左心房强而有力的血流冲击狭窄的二尖瓣，二尖瓣向左心室腔开放时，突然受到遏制而产生。亦有人认为系舒张早期二尖瓣开放后血液快速由左心房流入左心室，导致二尖瓣瓣叶上下两侧压力差的改变，使瓣膜又突然短暂地再关闭所产生。第二心音与开瓣音的时距(S 2 -OS)与二尖瓣狭窄的严重程度呈反比，即轻度狭窄时较长，重度狭窄则较短。三尖瓣狭窄的开瓣音于深吸气时增强，可与二尖瓣开瓣音鉴别。开瓣音的出现表明瓣膜尚具有一定的弹性，可作为二尖瓣分离术适应证的参考条件之一，当瓣膜严重钙化或纤维化时，开瓣音消失。

②心包叩击音(或称舒张早期音) ： 出现于缩窄性心包炎中，偶亦见于心包有积液时。可在整个心前区听到，但以心前区中部听取最清楚。距离第二心音后时间平均为0.1秒。对疑有缩窄性心包炎或心包积液者，如听到此音则常可使诊断更趋明确。其响度变化大，响亮时可具拍击性。此音产生于舒张早期心室急速充盈阶段，由于心室舒张过程被迫骤然停止，血液流入突然受到遏制，引起旋涡和震荡所致。

③肿瘤扑落音(Tumor plop ): 见于心房粘液瘤患者。由于肿瘤在心脏舒张期中撞击心室壁或于通过房室瓣孔移入心室中时，瘤蒂突然被拉紧引起震动而产生，出现于第二心音开始后0.08~0.12秒。性质酷似开瓣音，但出现时间较开瓣音者稍迟，可随体位改变而时现时隐，响度亦多变，若与心尖搏动图同步记录，系出现于0点之稍后，可资鉴别。

④人造瓣膜音: 人造生物组织瓣膜置换术后，一般不产生异常心音。 人造机械瓣置换术后的患者，当心室收缩和舒张期的开始，由于人造瓣膜的关闭和开放时撞击金属环或罩架，可引起心音的改变及出现额外音。人造二尖瓣置换术后，当收缩早期人造机械瓣膜关闭时，可听到关闭喀喇音。出现时间较正常第一心音的二尖瓣成分略晚，音调高而响，不仅患者能自己闻及或感觉到，且站在其旁者亦常能听到。在舒张早期可听到人造瓣膜的开放喀喇音，出现时间相当于开瓣音处。此外，尚可有人造瓣膜第三心音(舒张早期额外音)和心房收缩额外音。若术后发现开放喀喇音减弱或消失，主动脉瓣第二心音至开放喀喇音间期的改变，窦性心律时关闭喀喇音强度发生变化，心电图的Q波至关闭喀喇音间期廷长，开放、关闭喀喇音间歇性消失或听到反流性收缩期杂音等，均提示人造二尖瓣功能失常、血拴形成或变形。

人造主动脉瓣置换术后，在心室收缩、人造机械瓣膜开放时，可听到开放喀喇音，出现于第一心音二尖瓣成分后约0.07秒，在心底部、胸骨上窝和心尖部均可听到；在心室舒张、人造瓣膜关闭时，可听到关闭喀喇音，出现时间与正常第二心音的主动脉瓣成分一致，主要位于心底部，可传至心尖部。此外，有时可听到收缩期喀喇音和收缩中期杂音。若术后出现喀喇音强度的变化、消失或有舒张期反流性杂音，应怀疑有人造瓣膜变形或功能失常；但听到有收缩期喷射音和/或渐增型收缩期杂音，则不能作为有主动脉瓣狭窄存在的依据；在有心律失常时，喀喇音可减弱或消失。双瓣膜即二尖瓣和主动脉瓣置换术后，常可听到4个心音，即收缩期开始有二尖瓣关闭喀喇音、主动脉瓣开放喀喇音、收缩期终未有主动脉瓣关闭喀喇音和二尖瓣开放喀喇音。此外，尚可有各种额外心音。术后发生改变的临床意义同上。

⑤安置心腔起搏器后的额外音： 术后除可引起第一、第二或第四心音的改变外，还可听到一种特别的额外音(又称为起搏音)，系起搏脉冲电流引起附近的局部胸壁肌肉收缩所产生。应用心室起搏者，该音出现于第一心音前0.08~0.12秒，在起搏脉冲之后0．06秒。其音调高，类似喀喇音，于心尖部内侧和左缘下部听诊最明显，吸气时可减轻。此外，有时可听到膈肌收缩音，系起搏脉冲电流刺激膈肌所致，可伴有收缩期前的上腹部搏动。

•  杂音：是心脏外科最重要的体征。听到心脏杂音时应注意杂音的性质、时限、响度、部位、传导方向、音调、递增或递减性、与运动及体位的关系。

•  时限 :发生在收缩期、舒张期或呈连续性。心率慢时还可分出在收缩期

或舒张期的早、中、晚期或整个收缩期或舒张期。如杂音很响掩盖了心音，此时第一、第二心音不易分清，可借助心尖搏动或颈动脉搏动区别之 ;

•  部位 :注意杂音最响的部位及有无震颤;

•  响度 :收缩期杂音的响度通常分为六级:I级杂音很弱，听诊时往往不易

发觉，须仔细听诊才能听到。 II级为较易听到的弱杂音。III级为中等响度的杂音。IV级是较响亮的杂音，多伴有震颤。V级杂音响亮、震耳，但听诊器的胸件离开胸壁即听不到。VI级杂音极响，甚至听诊器距胸壁尚有一定距离(lcm)亦可听到杂音。而舒张期杂音的响度通常是用轻度、中度或响亮来表示。区别杂音的响度有助于判断杂音的性质和临床意义。功能性杂音的响度一般较弱，且局限、柔和，运动后可消失。而器质性病变所致杂音多在III级(指6级分类中的III级，下同)以上。但有时杂音的响度与病变的严重程度不成比例，如室间隔缺损较小时收缩期杂音可能很响亮，缺损很大时杂音反而较轻，并发肺动脉高压时则原有杂音减弱或消失；

•  性质 :收缩期杂音分喷射性、反流性、吹风样、乐性、鸥鸣样等。舒张

期杂音分吹风样、雷鸣样、隆隆样、滚桶样等。连续性杂音呈机器样、来回样 ;

•  音调 :分高调及低调。瓣膜狭窄病变产生的杂音为低调，瓣膜关闭不全

病变产生的杂音为高调 ;

•  响度的变化 :递增性杂音为先弱后强的杂音，如二尖瓣狭窄的舒张期杂

音。递减性杂音为先强后弱，如主动脉瓣关闭不全时的舒张期杂音。递增递减性杂音为先弱后强，最后又减弱的杂音，心音图上为菱形杂音，如肺动脉瓣狭窄所产生的收缩期杂音。一贯性杂音为杂音的强度始终如一，如二尖瓣关闭不全时听到的杂音。如听诊不能区别，必要时可作心音图区别之 ;

•  传导方向 :心底部的杂音往往向颈部、沿胸骨向下或向心尖部传导。心

尖部的杂音往往向左腋部传导。婴儿期响亮的杂音往往在整个胸部都可清楚听到；

•  杂音与呼吸、运动和体位的关系 :功能性杂音常随呼吸、运动、体位的

变化而变化。右心和肺动脉病变产生的杂音吸气时趋响，呼气时因流过心腔的血流暂时减少，可使所有的杂音均减轻。只有特发性主动脉瓣下狭窄因屏气使梗阻加重，收缩期杂音变响。

•  血液检查

•  全血细胞计数

每个手术前病人常规测定血红蛋白、红细胞压积、白细胞计数和血小板计数。贫血 ( HCT<35% ) 者需要较大的输血量，术后出现病态。白细胞增多症 ( WBC>10.0X10 9 /L ) 需要进一步寻找感染或炎症的来源。血小板计数 (PC)<100X10 9 /L 提示肝素诱导的血小板减少症和 / 或血栓形成，需要进一步检查肝素存在时可能出现的 Ig G 抗血小板抗体。

•  电解质

手术前最常见的电解质异常是低钾血症，因高血压服用利尿剂的病人往往

发现低钾血症。明确的高钾血症、低钠血症和高钠血症必须有合理的解释和进一步检查。碳酸氢盐浓度升高可能因慢性阻塞性肺病伴有呼吸性酸中毒 (CO 2 蓄积 ) 。

•  肌酐

手术前肌酐升高是手术后肾功能衰竭和其他并发症的有力预示。正常肌

酐水平 <1.5mg / dl ( 133 μ mol/L) ，年龄较大的病人因为肾单位减少处于上限。血浆尿素氮正常范围 10~20 mg / dl ( 3.6~7.1 mmol / L) 。测定值明确超过正常范围者需要进一步检查。

•  血液其他检查

其他血液化学检查 ( 例如葡萄糖、胆红素 ) 可能已经包括在入院前化验

单上，与血清电解质、肌酐、尿素氮一起由血液检测仪自动测定的。心脏手术前，应该测定凝血酶原时间 (PT) 和部分凝血致活酶时间，同时进行血小板计数和详细询问出血病史，以便排除隐匿性出血疾病。一般不必常规检查出血和凝血时间。

所有病人都应在手术前采取血液标本送往血库，进行血型检查和交叉配血试验。

•  尿液分析

要发现隐匿性尿路和肾脏疾病，尿液分析是经济有效的方法。术前发现尿

糖、尿蛋白、血尿和脓尿需要进一步检查和治疗。尿液细菌的革兰氏染色可为抗生素预防治疗提供参考，以免延误手术。即使病人不发热，也应该进行尿液细菌培养。

•  胸部 X 线检查

胸部基本检查方法是拍摄胸部后前位和侧位平片。肺、纵隔异常和脊椎

异常与病人的心脏病无关，以前可能不知道，手术前应作进一步检查。胸部 X 线检查观察到的心脏异常要与体格检查、心电图检查和心导管检查取得的其他资料相一致。胸部 X 线检查还可提供另外一些与手术有关的资料。需要再手术的病人，观察胸部侧位片主动脉近端或右心室，可马上决定在胸骨切开之前先经腹股沟切口插管，或改为经右胸切口暴露心脏。紧邻胸骨的升主动脉瘤或霉菌性、假性动脉瘤，常须在胸骨切开之前经腹股沟切口行股动脉和股静脉插管。应注意升主动脉、主动脉瓣、二尖瓣钙化的证据，可能因此改变手术决定。如果右侧膈神经轻瘫或麻痹，外科医师应避免切取左侧乳内动脉行冠状动脉旁路移植术，以免造成危险的左侧膈神经损伤。

•  心电图检查

心电图对于确定心律、传导、心率异常，对于发现近期或远期心肌梗塞、

左心室或右心室肥厚都很有帮助。术前控制心率特别重要。除胺碘酮之外，继续用药到麻醉诱导时，防止心律失常复发。连续性心电图检查对于区别近期改变与远期病变有重要作用。手术前应以药物或电转复控制心动过速。心动过缓需要术前调整药物，甚至起搏治疗。缺血或心肌梗塞需要进行酶学检查，估计最近发生心肌梗塞的可能性和时间。

•  超声心动图检查

二维超声心动图和多普勒彩色血流显像可显示心室的维度和心腔的大小，

各段心壁运动和厚度，有无附壁血栓，心包缩窄或心包积液，部分主动脉，心脏间隔缺损，瓣膜解剖和功能。术前超声心动图检查，因病人年龄差别而有不同目的。儿童和青少年先天性心脏病患者术前进行二维超声心动图检查的目的在于观察心脏位置、心腔大小、心壁厚度以及心脏发育畸形的位置、特点和严重程度；判断由畸形引起的不同程度血流动力学改变；房室间隔连续性是否正常，大血管与房室的连接关系，从而对大动脉转位等复杂畸形作出诊断。多普勒超声心动图可显示瓣膜或流出道狭窄产生的射流，射流的速度反映狭窄的程度；显示房室间隔缺损及动脉导管未闭时的心内分流，尤其是左向右分流，分流束的宽度基本上可反映缺损的大小或未闭动脉导管的宽度和长度；利用这一非侵入性技术还可测量左、右心室排血量、瓣口反流量、心内分流量及心腔内压力，尤其是测定肺动脉压，对于判断手术适用证更具有重要意义。对于缺血性心脏病的成人，术前超声心动图可测定射血分数、左心室腔的大小、心壁运动异常 ( 与冠状动脉狭窄或阻塞有关 ) 、二尖瓣反流的存在和程度。如近期发生过心肌梗塞，超声心动图可发现心室的附壁血栓。因为附壁血栓是围术期脑栓塞的危险因素，所以应尽量争取进行超声心动图检查。对于风湿性瓣膜病患者，超声心动图可显示二尖瓣狭窄的瓣叶增厚、粘连、开放受限，常有纤维化和钙化征象。多普勒超声心动图可对二尖瓣反流作出定量和半定量诊断。超声心动图可发现主动脉瓣狭窄时的瓣膜开放受限、左心室阻力负荷过重、左心室与主动脉间有明显压力阶差。主动脉关闭不全时，超声心动图可发现左心室不同程度扩张，多普勒探及舒张期左心室流出道内血液反流信号。对于瓣膜性心脏病和缺血性心脏病，超声心动图可提供左心室功能的重要信息。如有大面积心肌疤痕，主要的缺血症状表现为心力衰竭， 旁路移植术后左心室功能严重损害可能得不到改善。主动脉瓣狭窄患者左心室功能不全可能不是手术禁忌证，但如有中到重度二尖瓣反流， 左心室功能不全就不宜手术治疗。超声心动图可发现感染性心内膜炎患者心内膜赘生物和脓肿。

•  心导管检查和心血管造影

心导管检查是将特制不透 X 线的导管，经周围动脉或静脉插入心脏和血管的特定部位，测定压力、血氧、心电和电生理改变，或注入造影剂，籍以了解病变的病理解剖和血流动力学改变。由于超声心动图等非侵入性检查方法的进展，许多先天性心脏病和风湿性心脏瓣膜病可以直接根据非侵入性检查结果施行手术，但对于婴幼儿和复杂的先天性心脏病，以及冠状动脉疾病，心导管检查和心血管造影仍然是确定诊断和提供精确的解剖、生理资料的可靠方法。特别是冠状动脉疾病，当前还没有其他检查方法可以提供比冠状动脉造影更为详细的解剖和病理资料。

如果病情稳定，大多数心内直视手术病人需要手术前至少 6 个月之内的心导管检查资料。

•  右心导管检查

右心导管检查是经体静脉系统将心导管插入右心房、右心室、肺动脉及其分支，进行各种检查。导管通过异常路径直接提示存在某些先天性畸形。左心系统压力、血氧明显高于右心系统。如果左、右心之间存在异常交通，产生左向右的血液分流，则右心系统相应部位血氧升高。通过心导管检查，可测定心脏和大血管各部位压力，进行血流动力学计算 ( 肺循环阻力、心排血量等 ) 和血液分流量计算。

•  选择性心血管造影

将造影剂选择性注入心血管系统的某些部位，以显示该处解剖结构和功能

状态的特殊 X 线检查方法。

•  选择性右心室和肺动脉造影：常与右心导管检查同时进行，多用于先天

性心脏病的诊断，可显示右心室腔及肌束发育情况，右心室与大血管连接情况，右心室流出道或肺动脉瓣狭窄程度，三尖瓣反流程度等。对心室水平右向左分流的病人，可明确缺损的大小和位置。右心室造影时，一般都能同时显示肺动脉。但有时需直接行肺动脉或某一分支的选择性造影，以显示肺血管病变。

•  冠状动脉造影：虽然其他检查方法可怀疑到或作出冠状动脉病变的诊

断，但是必须进行冠状动脉造影才能确定狭窄的部位和严重程度，并观察阻塞和无阻塞冠状动脉的解剖情况。冠状动脉造影可评价自身冠状动脉、过去旁路移植静脉或动脉有无明显狭窄、适合旁路移植的部位、心肌损害部位有无可供旁路移植的血管。分析冠状动脉造影图象，要注意血管外形是否光滑均匀，分支是否自然。粥样硬化的表现是管壁不规则或充盈缺损。对完全闭塞的血管，要注意由侧支循环造成的“反向充盈”，这对于决定旁路移植术有重要意义。血管造影时看不到可供旁路移植的血管，提示由于冠状动脉完全闭塞或侧支血流很少，易受损害的心肌没有靶血管。再手术的病人，冠状动脉造影显示过去乳内动脉旁路蒂部的位置，围术期处于栓塞危险、部分闭塞的静脉旁路的狭窄程度，因为心肌内靶血管位置、心包粘连及心外膜纤维化，可能难以发现靶血管的位置。

3 ．左心室造影：可经升主动脉逆行插管，或经房间隔穿刺，将心导管送入左心室。用于显示左心室发育情况、二尖瓣病变、主动脉狭窄部位和程度、左心室 - 大血管连接情况、室间隔缺损的位置和大小等。左心室造影是判断左室功能最可靠的检查手段，根据造影可推算出左心室射血分数 ( EF) 、左心室容量和每搏排血量等参数。

大多数左心导管检查的病人都有左心室造影的指征，但在严重左心室功能障碍或中重度肾脏病患者常省略此项检查。左心室造影发现左心室收缩异常可能表明心肌形成疤痕、梗塞或严重损伤处于休眠状态。射血分数减低伴有多次心肌梗塞、长期二尖瓣关闭不全或充血性心肌病是严重左心室功能障碍的表现，手术危险性明显增大。射血分数减低伴有主动脉瓣疾病，特别是主动脉狭窄，并不增加手术危险。射血分数减低伴有冠状动脉疾病，如果有相当大的一部分心肌只是受到严重损伤处于休眠状态而仍有生机，旁路移植的效果可能极好。心绞痛、没有心力衰竭或只有轻微心力衰竭的病人，如左心室舒张末压低于 20mmHg ，手术危险性较小。射血分数减低，有以下特点的病人手术危险性显著增加，冠状动脉旁路移植术效果较差：有心力衰竭症状的长期病史，心力衰竭症状超过心绞痛症状，左心室造影、胸部 X 线平片或超声心动图发现心腔明显增大，心电图发现陈旧性心肌梗塞。

•  选择性血管造影：如果想要采用乳内动脉、胃网膜动脉或上腹下动脉进

行心肌再血管化，可在心导管检查时进行选择性血管造影，以便了解这些血管是否适于作为旁路血管。多普勒扫描也可用于评价乳内动脉、桡动脉、上腹下动脉。 肱 动脉血压降低提示锁骨下动脉狭窄。

•  主动脉造影：冠状动脉造影、主动脉造影和左心室造影时都应注意观察