心包疾病包括急性心包炎、亚急性渗液缩窄性心包炎、粘连性心包炎、缩窄性心包炎、非炎症性心包渗液 ( 心包积水、心包积血、 心包积气、乳糜心包 ) 、心包肿瘤和在先天性心包缺损等。 其中以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎为最常见。

心包疾病的病因有感染、外伤、药物、出血肿瘤、过敏和自身免疫等。感染以结核和病毒为多见。心包疾病大都为继发性。临床表现易被原发疾病所掩盖。因此，临床发生率 (1 ％ ) ，远较尸检发现 (5 ％ ) 为低。

本类疾病临床表现的轻重、预后的好坏，与病因、心包腔内有无积液或缩窄程度悉悉相关。

本章主要描述急性化脓性心包炎，慢性缩窄性心包炎和心包肿瘤。

第一节 急性化脓性心包炎

【病因】

正常的心包是一层浆膜与纤维组织构成的薄膜。靠近纵隔面为壁层，浮盖心脏表面称脏层，其间为心包腔，含少量浅黄色液体。急性化脓性心包炎 (Acute Pyogenic Pericarditis) 为化脓性细菌感染所致的心包脏层和壁层的急性炎症。常见的致病菌包括金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌等；极少为脑膜炎双球菌和溶血性嗜血杆菌等；也有报道为组织胞浆菌病、变形虫 ( 如阿米巴原虫 ) 、包囊虫或丝虫等引起。 原发性的心包感染极为少见。主要的感染源有： ① 邻近器官炎症 ( 如肺炎、脓胸或纵隔感染 ) 的直接蔓延； ② 血行性感染 ( 如疖、痈、 软组织脓肿和骨髓炎等引起的败血症或脓毒血症 ) ； ③ 胸部外伤，直接将致病菌带进心包； ④ 膈下的化脓感染 ( 如膈下脓肿或肝脓肿 ) 穿透膈肌进入心包腔而引起的。

【病理过程】

急性化脓性心包炎早期病理变化包括心包充血、水肿、大量的细胞浸润和纤维蛋白渗出等炎症反应、 继之为浆液纤维蛋白性或浆液血性渗出，最后转为脓性。

浆膜表面纤维蛋白沉着，炎症侵入心包膜脏层以下，也可引起心肌炎。当心包腔脓液迅速增多、张力增高时，临床上出现急性心包填塞征象。早期如得到引流和抗感染等合理治疗，炎症可能逐渐消退。如病程迁延，心包腔内纤维蛋白沉积，肉芽组织形成，进而引起纤维化、机化和钙化，最终导致缩窄性心包炎。

【临床表现和诊断标准】

一、急性化脓性心包炎多见于幼儿及青年。主要临床症状为高热、寒战、虚弱、全身不适、消瘦、体质迅速恶化、贫血和白细胞增高等中毒症状。

二、心前区疼痛、心悸、气短、不能平卧。

三、主要体征

㈠心尖搏动减弱或消失，

㈡心浊音界向两侧扩大，

㈢心音弱而遥远，在早期可闻及心包摩擦音，当大量心包积液时此额外音可消失，

㈣由于心脏舒张期活动受限，心排血量降低，导致动脉压偏低，脉压变小，并可触及奇脉。同时静脉压升高，表现为颈静脉怒张、肝肿大和腹水等。

㈤Ｘ线检查

心影向两侧扩大，正常轮廓消失而呈球形，右纵隔增宽，卧位时心底部变宽，透视下观察或心脏记波摄影，心脏搏动减弱或消失。

㈥超声心动图

是认断心包渗液简便而又可靠的方法，在左心室后壁心外膜与肺反射之间及暗区增宽或可见大片液性暗区，

㈦心电图检查：各导联ＱＲＳ波呈现低电压，Ｔ波倒置。

㈧同位素扫描也有助于诊断。

㈨必要时进行 CT 和 MRI 检查对诊断也有帮助。

㈩鉴别诊断

应与心肌梗塞，心肌病以及急性心内膜炎等鉴别。极少病例需采用心导管和心血管造影检查。心包穿刺抽得浓液即可确诊。其脓液涂片检查和细菌培养可得阳性结果且有助于治疗。如已应用大剂量广谱抗菌素治疗者，细菌培养也可为阴性。

【治疗】

急性化脓性心包炎患者的病情危重，如不及时有效地进行治疗，其死亡率较高。治疗主要为：

•  病因治疗

抗感染治疗包括合理使用抗菌素，或根据细菌培养及药敏试验选用相应抗生素治疗。

二、减压治疗

㈠经心包穿刺排脓

心包积脓常采用剑突下心包穿刺或胸骨旁心包穿刺术，吸尽脓液，可用生理盐水反复注入方法冲洗，以利吸尽脓液，并可注入相应抗菌素到心包腔内。半卧位，局麻下，选用针尖头口径稍大而钝、针斜面较短的 18 号针，有助于减少心脏和冠状血管损伤。

1. 剑突下心包穿刺 ( 图 50- １ ) ： 在剑突左肋缘间进针，与皮肤成 45 °角，朝左肩胛下角方向入针，注射器不断回吸。一般入针 4~6 厘米即可抽得脓液，此时即用大止血钳

紧贴皮肤夹住穿刺针，以固定其进入心包内深度，抽净脓液后，将抗生素注入心包腔内。所抽得脓液送细菌培养和药敏试验。

2. 胸骨旁心包穿刺术 ( 图 50- ２ ) ： 于胸骨帝第Ⅳ或第Ⅴ肋间，心浊音界内则 1~5 厘米处进针。向后内方朝向胸椎体、刺入约 2~4 厘米即可。其它处理同剑突下心包穿刺术。

但应避免心脏损伤。

㈡心包切开引流术

经心包穿刺术不能奏效者，应早期施行心包切开引流术为宜。

1. 经剑突下心包引流术：一般在局麻下进行，也可在全麻下进行 ( 病情重且畏痛者 ) 。在剑突下 2cm 偏左处，作长 5cm 横切口，左腹直肌前鞘横行切开，将左腹直肌牵向外侧，切除剑突后，沿胸横筋膜向上分离，显露心包。穿刺抽吸到脓液后，局部切开心包，吸尽心包腔脓液，以食指轻柔探查心包腔，将纤维素脓块及疏松粘连予以分离和清除。用生理盐水冲洗心包腔，然后置入软橡皮管或硅胶管一根行闭式引流 ( 图 50- ３ ) 。

2. 经肋软骨床心包切开引流术：局麻或全麻下，胸骨旁纵切或斜切口长约 5 厘米，切除第Ⅴ或第Ⅵ肋软骨一段，长约 3~4 厘米， 必要时切断并缝扎胸廓内动静脉，经肋软骨床切开心包，吸脓，分离粘连并冲洗，其后放置口经为 1 厘米的橡皮管或硅胶管行闭式引流 ( 图 50- ４ ) 。

㈢心包部分切除术

在病程较长的化脓性心包炎，并有缩窄趋向时，判断经心包切开引流不能满意排除脓液或消灭脓腔时，可考虑作心包部分切除术。此类病例心脏表面肉芽组织增生，剥脱也有困难，并且容易出血，在切除部分心包后，对肉芽组织采用纵横交错切开直达心外膜。

一般在全麻下，采用左胸前外侧切口，先可将心包前侧和左侧部分切除，然后用鼠齿钳将心包向左则牵拉，尽量切除部分右侧心包，膈面尽量用手指分离，避免撕破心肌引起大出血，洗涤心包腔和胸膜腔，再行胸腔引流，力求治愈。

【预后】