心脏外科病人经常发生心律失常。据统计，心脏手术后心律失常的检出率可高达 90%~100% 。需要处理的心律失常约占 30%~60% 。稳定的心律需要空间和时间上协调的方式除极化和复极化，这种协调方式出现障碍就会发生心律紊乱。

【 心律失常的发病机理 】

心律失常的机理可分为三种：冲动形成异常、冲动传导异常或者两者皆有。

•  冲动形成异常

起搏细胞的除极化间隔时间是动作电位的时间与舒张期的总和。上述任何一个间期的

缩短都会加快起搏细胞的起搏速率。两者中较为重要的是舒张期，受 3 个因素的影响：最大舒张电位、第 4 相除极化的斜率、阈电位。生理条件下，迷走神经冲动使最大舒张电位进一步变成负值，并且使第 4 相除极化的斜率降低，从而减慢了正常起搏细胞的发放速率。 β 受体阻断剂也使第 4 相除极化的斜率降低。相反，低钾血症、 β 受体激动剂、酸中毒，以及损伤电流造成的部分除极化都能提高第 4 相除极化的斜率，因而加快起搏细胞的发放速率。一些浦倾野纤维在正常情况下是以第 4 相缓慢除极的方式发放冲动的。这些细胞特别容易受上述各种因素的影响，加快冲动的发放。

除了上述的自律性升高造成异常冲动的发放以外，后除极与触发活动也是造成异常冲动的原因。后除极是在一个动作电位中，继 0 相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，容易引起异常冲动的发放，称为触发活动。根据后除极发生的时相不同，可将其分为发生在动作电位平台期的早期后除极和发生在静息状态的迟发后除极两种。前者发生在完全复极之前的 2 或 3 相中，主要由 Ca 2+ 内流增多所引起；后者发生在完全复极之后的 4 相中，是细胞内 Ca 2+ 过多诱发 Na + 短暂内流所引起。

二、冲动传导异常

•  单纯性传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞等。后者的发生可能

与邻近细胞不应期长短不一或病变引起的减慢传导有关。

( 二 ) 折返激动：指冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象 (reentry) 。正常时蒲氏纤维 AB 与 AC 两支同时传导冲动到达心室肌，激发除极与收缩，然后冲动在 BC 段内各自消失在对方的不应期内。在病理条件下，如 AC 支发生单向传导阻滞，冲动不能下传，只能沿 AB 支下传，经心室肌 BC 段而逆行至 AC 支，得以逆行通过单向传导阻滞区而折回到 AB 处，然后冲动可再次沿上述通路运行，形成折返。这样，一个冲动就会反复激动心肌，导致快速型心律失常。单次折返引起一次早搏，连续折返可引起阵发性心动过速、扑动或颤动。邻近心肌细胞有效不应期长短不一定引起折返。若 AC 支有效不应期延长，冲动到达落在有效不应期内而不能下传，但通过 AB 支下传而后逆行的冲动可因有效不应期已过而折回 AB 处，从而形成折返。若 AC 支有效不应期缩短，则一个期前冲动在 AB 支遇到正常有效不应期而不能通过，却可经 AC 支折回 AB 支，形成折返。

【 抗心律失常药物的基本药理、分类及作用 】

•  基本药理

心律失常是由冲动的异常发放或异常传导引起的。因此，其治疗的基本原则也是减少

病理性的发放、改变传导异常。目前常用的药物大多通过以下机理发挥作用： ①阻断钠通道；②阻断交感神经对心脏的影响；③延长有效不应期；④阻断钙通道。

•  分类及作用

( 一 )I 类：抑制快反应药。

此类药为膜稳定剂。主要通过抑制细胞膜快通道 Na + 内向除极电流，或兼有增强 K + 通道的通透性，从而抑制动作电位 0 相 Vmax( 最大上升速率 ), 减慢心脏传导，抑制自律性，影响动作电位和有效不应期。根据这类药物对心电生理作用的差异，又分为 3 个亚组：

•  IA 组：对动作电位 0 相除极与复极的作用均较强，降低 Vmax, 延长动作电位时程，

减慢传导，增加不应性，延长心室不应期和 QT 间期。

•  奎尼丁 (Quinidine) :具有IA类药物电生理效应，为最早的抗心律失常药，至今仍

为常用药物之一。可抑制起搏频率 (尤其是异位起搏)，减低传导性和兴奋性，这可能主要因为阻滞激活的 Na + 通道所致，延长有效不应期，使动作电位间期延长，心电图上出现的相应变化为 QT 间期延长。由于动作电位间期和有效不应期延长，故可消除折返所致的心律失常。在低血药浓度时，抗胆碱能作用为主，降低迷走神经张力，治疗量血药浓度时，则以膜效应为主，心电图 PR 、 QRS 及 QT 间期延长的作用与血药浓度呈正相关。对房室旁路前向及逆向传导速度也有减慢作用。有轻度 α 受体阻滞作用，使血管扩张，反射性心率增快。静脉用药可致血压下降。此外，有轻度抗疟、解热及催产作用。口服后 30 分钟作用开始， 1~3 小时达最大作用，维持 6 小时。缓释片可维持 12 小时。

临床应用：口服可治疗房性及室性早搏、心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速。心房颤动及心房扑动经电转复成窦性心律后用于预防复发和维持。现已不作静脉和肌内注射使用。

剂量和用法：一般应先试服 o.2g,观察过敏及特异质反应。维持量用0.2~0.4g,1日3~4次。转复阵发性室上性心动过速、心房颤动及心房扑动时第1天0.2g,每2小时1次，连续5次；如无效又无不良反应，第2天增至每次0.3g；第3天增至 0.4g，每2小时1次，连续5次。每日总量不应超过 2.5g，恢复窦性心律后改为维持量。

不良反应： 1/3患者用药后出现不良反应。可致心脏停搏及传导阻滞，多见于原有器质性心脏病患者，也可发生室性早搏、室性心动过速和心室颤动。心电图可出现PR间期延长。QRS波增宽，一般与剂量有关。QT间期延长，0.5%~2.0%发生扭转型室性心动过速或心室颤动,与剂量无关。可使血管扩张产生低血压，个别发生脉管炎。30%出现胃肠道不良反应，因过敏反应可发生血小板减少、溶血性贫血及粒细胞减少。偶见急性过敏反应致呼吸骤停及喘息发作。可见皮疹和血管神经性水肿。个别出现震颤、视听力障碍及异常兴奋或抑制。

•  普鲁卡因酰胺 (Procainamide) : 是围术期最常用的IA类药物。具有IA类电生理效

应，与奎尼丁类似，仅程度较弱。对异常异位搏动的抑制作用较奎尼丁弱，但对除极细胞的 Na + 通道阻滞作用又稍强，在心房、 His束-Purkinje纤维和心室肌内的传导速度减慢。动作电位持续时间和有效不应期延长。然而，普鲁卡因酰胺也有轻度抗胆碱能效应，可导致房室结不应期缩短，室上性心动过速时的心室反应增强。有阻断神经节作用，故有较强的负性肌力效应，对心功能不全者可加重心衰。尽管如此，普鲁卡因酰胺仍然是室上性心动过速的有效药物，特别是给予其他减慢房室传导药物时。口服吸收迅速完全，服药后1小时起效，作用维持3小时。肌注15~30分钟达峰值。

临床应用：手术中用利多卡因纠正室性心律失常无效时，可选用的主要静脉治疗药物是普鲁卡因酰胺。口服可治疗的心律失常类型同奎尼丁，包括室性早搏、心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速。但因长期服用有一定副作用。口服可防止 60%室性心动过速和90%室性早搏发作。可防止预激合并心动过速的发作，降低心房颤动的心室率。心房颤动静滴转复率约50% 。虽与奎尼丁电生理效应类似，但在奎尼丁无效时改用本药仍可能有效。

剂量和用法：静脉用药先以 100mg静脉注射5分钟，必要时每隔5~10分钟重复1次总量不宜超过 10~15mg/kg；或以 10~15mg/kg静滴1小时，然后以 1.5~2.0mg/kg/h 维持。静脉用药应密切监测血压及心电图。肌内注射250~500mg，每4~8小时1次。室上性或室性心律失常者0.5~0.75g,口服，每4小时1次，每日总量不宜超过3。0g。缓释制剂仅用于维持治疗，国外经验治疗房性心律失常为1000mg，每6小时1次，可酌情调节剂量。室性心律失常每日 50mg/kg，每6小时1次分服。

不良反应：对心脏的毒性与奎尼丁类似，可致心脏骤停及传导阻滞。大剂量快速静滴时引起周围血管扩张使血压下降及心排血量减少。此外，剂量过大时比奎尼丁更易产生严重、不可逆的心衰。心脏以外不良反应主要是长期用药引起的红斑狼疮样综合征。其他不良反应有恶心、腹泻、皮疹、发热、肝炎及粒细胞减少等。

(3) 丙吡胺 (Disopyramide, 达舒平 Norpace Rhythmodan) ：具有 IA 类药物细胞电生理

效应，与奎尼丁和普鲁卡因酰胺相似，但心肌抑制作用明显，从而限制其使用，抗胆碱能作用亦较强。口服吸收完全。静脉注射 1 分钟见效。

临床应用：治疗心律失常类型与奎尼丁及普鲁卡因酰胺相似。静脉用药适用于经利多卡因或其他药物及电转复无效者，或不适于上述治疗的室性心动过速或心室颤动。静脉注射抑制室性早搏有效率 25%~87% ，持续约 1 小时。急性心肌梗塞合并室性心律失常者静脉注射有效率 58%~78% ，注射后 4~5 分钟起效。口服治疗室性早搏疗效可达 80% ，室性心动过速约 30%~50% 。对预激合并室上性心律失常可降低心室率或终止发作。但对房室折返性心动过速、心房颤动或扑动疗效较差。

剂量和用法：成人首次服 200mg, 然后 100~200mg ，每 6 小时 1 次。 3~4 天后改为缓释剂，将全日量分 2 次服，一般体重 50kg 以下者 200mg ， 50kg 以上者 300mg ，每 12 小时 1 次。服普通制剂最后 1 次服后 6 小时开始服缓释剂。静脉注射 2 mg/kg ， 5 分钟以上。每次量不超过 150mg ， 20 分钟后可重复 1 次，或继以 0.4mg/kg 静滴维持 1 小时。每天总量不超过 800mg 。静脉用药应严密监测血压及心电图。

不良反应：可致心脏停搏、传导阻滞。加重室性心律失常，包括扭转型室性心动过速和心室颤动，但较奎尼丁少。加重或产生低血压、心衰。此外，可有口干、恶心、厌食、便秘、尿潴留、肝功能异常、胆汁淤积、粒细胞减少、失眠、精神异常，加重青光眼。偶有低血糖、阳痿及皮疹。因抗胆碱能副作用需停药者达 10%~40% 。

•  IB 组：对动作电位 0 相除极与复极的抑制作用较弱，仅轻度阻滞 Na + 通道，不降

低 Vmax ，缩短动作电位时程，对传导性和不应性无影响。可延长 PR 间期、 QRS 时限和 QT 间期一般无影响。

(1) 利多卡因 (Lidocaine, 塞罗卡因 ) ： 具有 IB 类药物细胞电生理效应，并有局部麻醉

作用。主要作用是抑制 Vmax( 最大上升速率 ) ，尤其是对部分除极化及快反应纤维细胞。因此对缺血合并心律失常者，尤其是快速型室性心动过速疗效高。可缩短心室的动作电位间期，但对心房无作用。对房室结传导速度及有效不应期作用亦轻。还可提高心室颤动阈值。体表心电图无改变。治疗量血药浓度不减低窦房结频率，亦无明显抑制心肌收缩作用，无扩血管作用。肌内注射 5~15 分钟起效，肌注 200mg 后 15~20 分钟达治疗浓度，持续 60~90 分钟；静脉注射后立即起效 (45~90 秒 ) ，持续 10~20 分钟。持续静滴 3~4 小时达稳态血药浓度，治疗血药浓度 1.5~5 μ g/ml 。

临床应用：适用于心肌梗塞、心脏手术、心导管检查和洋地黄中毒所致室性心律失常。若剂量合适，较其他静脉注射抗心律失常药疗效高，不良反应较小。用于心肌梗塞引起的室性早搏有效率 90% ，阵发性室性心动过速有效率 80% ，对心脏手术和心导管检查所致室性心动过速疗效也较好。对室上性心动过速有效率不足 20% ，反可加快预激伴心房颤动的心室率。

剂量和用法：肌内注射 4.3mg/kg , 60~90 分钟可重复 1 次；静脉注射 1mg/kg ( 一般用 50~100mg ) 作为首次负荷量静脉注射 2~3 分钟，必要时每 5 分钟后可重复注射 1~2 次， 1 小时内总量不超过 300mg ；静脉滴注用负荷量后可继续以 1~4 mg/min 速度静滴维持，或以 0.015~0.03mg/kg/min 速度静滴维持。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时应减少用量，以 0.5~1mg/min 静滴。

不良反应：发生率约 6.3% ，多数与剂量有关。 主要发生在中枢神经系统，包括头昏、倦怠、语言不清、感觉异常、肌肉颤动，甚至惊厥、神志不清及呼吸抑制。大剂量可致严重窦性心动过缓、传导阻滞及心肌收缩力下降。过敏反应可致皮疹、水肿及呼吸骤停。

(2) 妥卡尼 ( Tocainide, 室安卡因 ): 具有 IB 类药物细胞电生理效应，与利多卡因相似，

但可口服，治疗量血药浓度不提高心室颤动阈值，亦无负性肌力作用。轻度提高肺及周围血管阻力作用。口服吸收迅速完全，口服后 1~1 。 5 小时达血药峰值，半衰期 12~18 小时。

临床应用：适用于室性心律失常，对室上性心律失常疗效不佳，对洋地黄所致室上性心律失常可能有效。室性早搏有效率 40% ，对室性心动过速疗效更差。与其他 IA 类药合用可增加疗效，减少用药剂量，不良反应也相对减少。

剂量和用法：口服 200~400mg, 每 8~12 小时 1 次。静脉滴注以葡萄糖或硫化钠溶液稀释， 0.5~0.75mg · kg -1 · min -1 ，共 15 分钟，一般总量为 500~750mg 。临床较少用，因疗效差、不良反应多。

不良反应；与利多卡因类似，主要为中枢神经系统的不良反应，其次为胃肠道反应，包括震颤、眩晕、头痛、头晕、步态不稳、记忆力减退、反应迟钝、思想不集中、感觉异常及惊厥、视力改变及耳鸣。其次为胃肠道反应，多在用药初期。其他有皮疹、红斑狼疮、颈部肌肉痉挛、出汗及粒细胞减少。静脉注射可使少数患者加重心衰或传导障碍。

•  美西律 (Mexiletine, 慢心律 ) ： 具有 IB 类药电生理效应，类似利多卡因及妥卡尼对

房室旁路传导的影响尚无一致意见。口服无负性肌力作用，但有报道静脉注射可加重心衰。静脉注射对心脏和神经系统不良反应较利多卡因多见，故临床少用。口服小时迅速完全。服药后 30 分钟起效最大作用在 2~3 小时，持续 8 小时。

临床应用：适用于室性心律失常，对室上性疗效不佳。可能对洋地黄所致心律失常有效。对室性早搏有效率 30% ，对室性心动过速疗效更差。与其他抗心律失常药可提高疗效，减少不良反应。临床较多与 IA 类奎尼丁合用，有报告比奎尼丁单用有效率提高 35% ，这些患者单用本药则无效。

剂量和用法：通常首次剂量 200~300mg , 必要时 2 小时后再服 100~200mg ，一般维持量每日 600~900 mg ，分 3~4 次服用。静脉注射首次 100~200 mg ， 10~15 分钟内注入，然后以 0.5~1.5 mg/min 维持，但因神经系统副作用大，临床少用。

不良反应：口服后 20%~30% 患者出现不良反应，静脉用药发生率更高。可致窦性心动过缓或窦性停搏、室内阻滞，加重室性心律失常、低血压及心衰。胃肠道反应包括恶心及呕吐。神经系统症状有头晕、震颤、复视、呼吸抑制、昏迷及惊厥等。还可有过敏性皮疹。

•  苯妥英钠 ( 大仑丁， Phenytoin sodium): 具有 IB 类药细胞电生理效应，抑制 Vmax ，

其膜效应与细胞外 K + 浓度、心肌状态及血药浓度有关。缩短动作电位间期及有效不应期，以前者作用更显著，故相对延长有效不应期，有利于消除折返激动所致心律失常。还可抑制 Ca 2+ 内流。此外，还可减低心肌自律性，抑制交感神经中枢，减少其传出冲动，提高心房颤动和心室颤动阈值。以上作用对心室的影响大于心房。对心电图影响小，因为增加房室传导，或房室结隐匿性传导减轻，使心房颤动或扑动的心室率加快。对于心脏病患者，可抑制心肌收缩力。静脉用药可扩张血管。口服吸收慢，但较完全。服药后 2~6 小时达血药峰值，偶尔 8~12 小时。半衰期平均 24 小时。

临床应用：适用于洋地黄中毒所致室性及室上性心律失常，有效率可达 90% ，对麻醉、心导管检查及先天性心脏病手术后室性心律失常亦有效。对室上性心律失常疗效较差，其他药物无效时可试用。

剂量和用法： 1 次口服 100~300mg, 或分 2~3 次服，分次服用可减低不良反应。或第 1 天 10~15mg/kg ，第 2~4 天 7.5~10 mg/kg ，然后以每日 2~6 mg/kg 维持。 1 次在 2~3 分钟内静脉注射 200~300 mg ，以后根据需要每 10~15 分钟重复 1 次，至心律失常终止或出现不良反应为止，但总量不宜超过 500mg 。

不良反应：短期静脉用药主要为心血管及中枢神经系统不良反应。其他反应系长期服药所致。血药浓度高或心肌缺氧、缺血、严重心功能不全者，静脉注射可致心脏传导阻滞、心室颤动。原有病窦综合征者可致严重窦性心动过缓或停搏。可使血压下降。可出现小脑及前庭功能失调、周围神经病。引起牙龈增生或过敏。全血细胞减少、巨细胞性贫血，偶有粒细胞减少。造成肝功能损害、胃部不适、恶心及呕吐。还可引起过敏性皮疹、骨软化症。偶见胰岛素及抗利尿激素分泌减少。

3.IC 组：为 Na + 通道阻滞剂，对动作电位 0 相除极有明显抑制作用，降低 Vmax ，减慢传导和延长有效不应期比 IA 类作用更强。对复极影响较小。可延长 PR 间期和 QRS 时限，但对 QT 间期影响不大。

•  普罗帕酮 ( Propafenone 心律平 , Rythmol ): 具有 IC 类药细胞电生理效应，结构类

似心得安，有轻度 β 阻滞 ( 相当心得安的 1/40) 及 Ca 2+ 拮抗作用。对 Vmax 有较强的抑制作用，延长房室及传导阻滞的有效不应期。动作电位间期轻度延长。在人体可延长 PA 、 AH 及 HV 间期，心电图上出现 PR 、 QRS 及 QT 间期延长，而 JT 通常无改变。可使旁路缩短及不应期延长。对心肌有直接抑制作用。此外，可通过 β 受体阻滞作用，加重心功能不全。口服吸收缓慢完全，服药后 0 。 5~1 小时起效， 2~3 小时达最大效应，持续 4~8 小时。

临床应用：主要适用于室性心律失常，其次为室上性，包括预激合并室上性心律失常。

但转复心房颤动或扑动成窦性心律的疗效较差。建议仅用于威胁生命的室性心律失常。对不太严重的室性早搏或非持续性室性心动过速，即使患者有症状，也不主张应用，因为本药有促心律失常作用。不过，本药对室性及室上性心律失常均有较高疗效，对前者静脉注射和口服有效率均可达 70% 左右。对扭转型室性心动过速也有效。

剂量和用法：口服 100~200mg, 6~8 小时 1 次。静脉注射 1~1.5mg ， 5 分钟注完。必要时 20 分钟或重复 1 次，以后可以 0.5~1.0mg/min 持续静滴维持。

不良反应：可使原有心律失常加重，或新发生心律失常，这种促心律失常的发生率为 4.7% ，包括室性早搏增多 (0.7%) ，严重室性心动过速、心室颤动或扭转型室性心动过速 (4%) 。可发生在整个用药过程中。可加重或诱发心衰；发生房室传导阻滞、室内阻滞、窦性心动过缓。还可增加起搏器感知及起搏阈值。此外，有头晕、定向障碍、抽搐、乏力；恶心、便秘、口干；转氨酶升高及胆汁淤积性肝炎；少数有血液系统不良反应。如果不是威胁生命的心律失常，即使有症状，一般也不宜给 IC 类药物。

•  氟卡尼 ( Flecainide, 氟卡胺 ): 具有 IC 类药细胞电生理效应，有很强的抑制心脏传

导作用， HV 传导抑制最明显。对房室结及房内传导的抑制明显小于对心室的作用。可延长心室有效不应期及窦房结恢复时间。上述作用随剂量增加而增强。口服吸收迅速完全，服药后 3 小时达最大效应，平均半衰期 14 小时。

临床应用：适用于治疗严重室性心律失常，因有致心律失常作用，故应严格限制使用，仅用于威胁生命的严重心律失常。对室性早搏有效率为 80% 左右，室性心动过速及心室颤动有效率为 50% 。对室上性心律失常有效率约 70% 左右。

剂量和用法：从小量开始，先用 100mg,12 小时服 1 次，每 4 天增加 50mg ，多数有效剂量为 150mg, 12 小时 1 次。最大剂量每日 400mg 。

不良反应：主要为促心律失常作用，随剂量增加而增强。每日 200mg 为 13% ， 300mg 则达 26% 。其中 10% 因此致死。此外，可致传导阻滞及加重心衰。增加心室起搏阈值。其他不良反应有头晕、头痛、震颤、语言障碍、乏力、恶心、腹泻及皮疹。

( 二 )II 类：抑制交感神经兴奋药。

为 β受体阻滞剂 ,包括各种肾上腺素能受体阻滞剂，主要抑制心肌对β肾上腺素能的应激作用，同时具有IA类药阻滞 Na + 内流和 IB 类药缩短动作电位间期、延长有效不应期，改善膜反应性的效应。可降低窦房结自律性及房室传导时间，对 QRS 及 QT 影响甚小。除能减慢心率外，可终止室上性心动过速。 β受体分为β 1 和β 2 两个亚型，与心脏有关的是β 1 受体。所有β受体阻滞剂都有抑制β 1 和不同程度抑制β 2 受体的作用，故选择性β 1 受体剂量大时，对β 2 受体也会有抑制作用。β 1 受体阻滞剂对室性早搏，尤其是因交感神经兴奋和儿茶酚胺增加诱发的室性早搏有较好疗效。β受体阻滞剂能提高缺血心肌的心室颤动阈值，故可有预防心室颤动的作用。选择性β 1 受体阻滞剂可避免非选择性β受体阻滞剂对阻塞性肺病、支气管哮喘、糖尿病等产生的不良反应。故术中选择β 1 受体阻滞剂美他洛尔比普萘洛尔更安全。

•  常用药物：

•  普萘洛尔 ( Propranolol, 心得安 ): 具有 β 1 及 β 2 受体阻滞作用，有内在拟交感活性，

无膜稳定性。口服后吸收完全，但首过效应强，生物利用度仅 30% 。最大效应在服药后 1~1.5 小时，半衰期 2~3 小时。有负性肌力作用，可加重心衰。

•  阿替洛尔 ( Atenolol, 氨酰心安 ) ：具有 β 1 选择性，无内在拟交感活性及膜稳定性。

单剂口服后 1 小时起效， 2~4 小时达最大效应，持续至少 24 小时。效应强度与剂量及血药浓度相关，但作用持续时间与其他降压药相似，与血药浓度不一致。

•  美他洛尔 (Metoprolol, 美多心安 ) ：具有 β 1 选择性，无内在拟交感活性及膜稳定

性。口服吸收迅速完全，最大作用在服药后 1~2 小时，静滴 10 分钟以上，最大 β 受体阻滞作用在 20 分钟。心率下降与血药浓度相关，降压作用与血药浓度不相关。

•  纳多洛尔 (Nadolol) ：具有 β 1 及 β 2 受体阻滞作用。口服吸收仅 30% ，服药后 4 小

时达最大效应。

•  艾司洛尔 (Esmolol, 依莫洛尔 ) ：具有 β 1 选择性，无内在拟交感活性及膜稳定性。

其结构和对心血管的药理作用同普萘洛尔。极易被红细胞酯酶水解，迅速代谢，故为超短效 β 受体阻滞剂，分布半衰期 2 分钟，消除半衰期 9 分钟。用负荷量后，每分钟静滴 50~300 μ g/kg, 5 分钟内达稳态，停止静滴后 20 分钟作用消失。主要用于降低手术中心房颤动或扑动的心室率，以及其他需要紧急控制心率者。

•  噻吗洛尔 (Timolol) ：为非选择性 β 受体阻滞剂，无内在拟交感活性及膜稳定性。

对心血管的药理作用同普萘洛尔。口服吸收迅速完全，用 0.5~20mg 可使心率下降 30% ，最大效应在服药后 2 小时，可降低心肌梗塞患者再次发生率。

•  临床应用：适用于因交感神经兴奋所致各种室上性及室性心律失常。 β阻滞剂对室

性早搏的疗效不高。但对运动、刺激、二尖瓣脱垂或肥厚性心肌病伴发的室性早搏疗效较佳。现已证明β阻滞剂可降低心脏性猝死率和心肌梗塞再发率。

临床上对普萘洛尔应用经验较多，适用于甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤及麻醉中发生的心律失常，以及肾上腺素过度兴奋心脏所致心律失常。对控制心房颤动或扑动时的心室率、房室结折返性心动过速、预激综合征折返性心动过速及窦房结反复性心动过速亦有效。此外，也可治疗房性心动过速、非阵发性交界性心动过速室性早搏或室性心动过速，以及长 QT 间期综合征室性心律失常。

•  剂量和用法：

•  普萘洛尔：口服 10~30mg , 1 日 3~4 次。静脉注射 1~3mg ， 3 分钟以上，必要时 2

分钟后重复 1 此，或隔 4 小时再注 1 次。外科手术或替换口服制剂的静脉剂量，一般为口服量的 1/10 。

•  阿替洛尔：口服 12.5~25mg ， 1 日 2 次，必要时 1~2 周后酌情增至 50 mg ， 1 日 2

次，每日总量不宜超过 50~100 mg 。

•  美他洛尔：尚缺乏抗心律失常的推荐剂量。可先服 25~50mg ， 1 日 2~3 次，以后

按需要及耐受程度增至 1 日 450 mg ，分 3 次服。静脉可先以 2~5 mg ， 10 分钟内注射，必要时 10 分钟后重复 1 次。获效后 4~5 小时改口服，每次 50 mg ， 1 日 2~3 次，以后酌情增减。

•  纳多洛尔：尚缺乏抗心律失常的推荐剂量。可先用 20mg ， 1 日 2 次，以后每 3~7

天每次增加 20 mg ，最大量每日不宜超过 240 mg ， 肾功能损害者需减量。

•  艾司洛尔：静滴负荷量为 0.5 mg/kg ，滴注 1 分钟继续以每分钟 0.05 mg/kg ，

滴注 4 分钟。如第 5 分钟仍无效，可再重复 1 次负荷量，但维持量改为每分钟 0.1 mg/kg ，滴注 4 分钟。如仍无效，则每次加维持量 0.05 mg/kg ，但最大量不宜超过每分钟 0.2 mg /kg.

•  噻吗洛尔：尚缺乏抗心律失常的推荐剂量。一般可先用 5~10mg ， 1 日 2 次，酌情每

3~5 天增量 1 次，通常每日 10~30 mg ，分 2 次服。少数病例最大量可达 50~80 mg 。

•  不良反应：抑制心脏功能，加重病窦及房室传导阻滞、窦性心动过缓、低血压。长

期服用突然停药可致停药综合征。对 β 2 受体的作用可可致支气管平滑肌收缩，增加呼吸道阻力，诱发哮喘，大剂量 β 1 受体阻滞剂也可阻滞 β 2 受体。其他反应有恶心、呕吐、轻度腹泻、眼及皮肤干燥、皮肤温度减低、乏力、疲劳感、抑郁、失眠、多梦、头晕或眩晕、反应迟钝。少数有听力下降、关节痛、发热、粒细胞减少、皮疹及性功能障碍等。

( 三 )III 类：延长动作电位药。

此类药具有延长动作电位的共性，但各自又有不同的特性。

•  胺碘酮 (Amiodarone cordarone, 乙胺碘呋酮 ) ：具有第 III 类药细胞电生理特点。

通过阻滞 K + 通道而延长心肌各部位的动作电位间期及有效不应期。有利于消除折返性心律失常，使心动过速减慢，从而发挥抗颤动作用，因为心室颤动往往是继快速室性心动过速后发生的。具有轻度非竞争性 α和β受体阻滞作用以及对 Na + 和 Ca 2+ 通道阻滞作用。心电图可有窦性心动过缓及 QT 延长。此外，可扩张冠状动脉和周围动脉。静脉注射有轻度负性肌力作用。可影响甲状腺素代谢，抑制 T 4 转化为 T 3 ，结果使血液中 T 4 及 γ T 3 增高， T 3 减少。

口服吸收缓慢、不完全。口服 4~5 天作用开始， 5~7 天达最大作用，大负荷量可缩短起效时间，停药后作用可持续 8~10 天，偶尔可持续 45 天。静脉注射后 5 分钟起效，持续 20 分钟 ~4 小时。

临床应用：可治疗各种室上性及室性心律失常，包括房室旁路折返性心律失常。静脉用药对室性心律失常有效率 50%~90% 。近期有报道，以 5mg/kg 静滴 30 分钟或静脉注射 5~10 分钟，必要时 15 分钟后再重复 1 次，然后继续静滴每日 20 mg/kg ，治疗室性心动过速及心室颤动有效率达 91% 。但转复慢性持续性心房颤动及扑动疗效仅 30% 左右，预防心房颤动及扑动复发的有效率可达 80% 以上。近年研究证明，长期口服小剂量可减少心脏病 ( 多为心肌梗塞后 ) 室性心律失常的死亡率及室性心动过速、心室颤动的发生率。

剂量和用法：口服效应发生缓慢，需先用负荷量。每日 0.4~0.6g ，分 2~3 次， 1~2 周后酌情改为每日 1 次， 0.2~0.4 维持。治疗室性心律失常需要剂量较大，负荷量及维持量可适当增加，静脉注射 3mg/kg ， 5~10 分钟；必要时每隔 15~30 分钟再重复 1~2 次； 亦可以 5~10mg/kg 静滴 30~60 分钟， 24 小时内可持续静滴 1200mg 左右。为防止低血压，静脉注射可从 75mg 开始，再酌情重复。静脉用药应同时监测心率、心律及血压。

不良反应： ① 严重窦性心动过缓、窦性停搏、或窦房阻滞；扭转型室性心动过速伴 QT 延长；静脉注射可致低血压。 ②甲状腺机能亢进或低下，停药后亦可出现。③少数人有恶心、呕吐；多数人有便秘。④角膜 1/3有色素沉着，偶可影响视力；少数人有光晕，停药或减药即可消失。⑤震颤、共济失调、近端肌无力及锥体外体征、周围神经病。⑥白种人光敏感者较多；此外，皮肤有石板蓝样色素沉着，消失较缓慢，亦可发生过敏性皮疹。⑦肝脏转氨酶升高，肝炎或脂肪浸润。⑧肺间质或肺泡纤维性肺炎，临床有气短、干咳、胸痛、血沉增高、白细胞增多，严重者可致死。⑨偶有报道胆固醇及甘油三酯升高。⑩静脉注射极易产生静脉炎，故宜用较大动脉。

•  溴苄胺托西酸盐 (Bretilium tosylate,溴苄胺) ：可能通过直接对细胞稳定作用或

阻滞交感神经节后纤维作用。其电生理特点为延长心肌传导纤维的动作电位间期及有效不应期，从而消除室内折返性心律失常。对自律性及及传导速度无影响。但在肾上腺素能阻滞前，由于交感神经末梢释放去甲肾上腺素，可产生暂时的自律性心律、心肌收缩力增加及血压升高 (同时用升压药时更明显)，使部分除极的心肌传导纤维及缺血损伤的心肌静息膜电位及0相除极速率、振幅轻度增加，可能加重原有心律失常或产生其他严重心律失常，包括室室性心动过速或心室颤动。可扩张周围血管，使血压下降。

口服吸收虽快但不完全，也不规则，吸收后选择性地集中在交感神经末梢、心脏、肝

脏及脾脏。心肌药浓度比血浆高 30 倍。对心室颤动作用在肌注后 20 分钟 ~1 小时开始起效。对室性心动过速在肌注或静注后 20~120 分钟起效，持续 6~9 小时。

临床应用：静脉注射适用于经常规抗心律失常药及电转复治疗无效的复发性室性心动过速和心室颤动，可防止或终止其发作。

剂量和用法：治疗心室颤动，紧急情况下可不必稀释，以 5mg/kg 快速静脉注射，如心室颤动仍继续，可每 15~30 分钟静注 10mg/kg 。 1 日总量不超过 30mg/kg 。为减少不良反应，最好以 5% 葡萄糖或氯化钠溶液稀释至 40~50 ml ，静注 10~20 分钟。治疗室性心动过速可用 500mg 加 5% 葡萄糖或氯化钠溶液 50ml ，稀释后静滴 10~30 分钟。静脉滴注一般以 5~10mg/kg ，稀释后以 0.5~1.0 mg/min 速度缓慢静滴，每 6~8 小时 1 次。肌内注射 5~10mg /kg, 必要时 1~2 小时重复 1 次，然后每 6~8 小时 1 次维持治疗。

不良反应：因交感神经被阻断， 50%~70% 患者可产生体位性低血压。开始用药时可产生一过性血压升高。较少见的有心动过缓，导致心律失常及心绞痛发作。腹泻和腹痛。过敏性皮疹、潮红、出汗；鼻充血和轻度结膜炎；头晕和头痛等。

•  索他洛尔 (Sotalol) ：具有阻滞 β 1 及 β 2 受体作用，无内在拟交感活性，但有 III 类抗

心律失常药细胞电生理效应，故有较强的抗心律失常作用，可使窦性心律减慢， ECG 可有 PR 及 QT 延长。

口服小时完全， 2~3 小时达最大作用，半衰期 8~10 小时。

临床应用：可治疗室上性和室性心律失常，包括房室旁路折返性心动过速。近几年较

多用于严重室性心律失常，最近报告静脉注射疗效超过利多卡因，用利多卡因无效者，用本药可获效。

剂量和用法：口服每次 80mg,1 日 2 次， 7 日后按需要及耐受程度每次增加 80 mg ，一般维持量为 160 mg ， 1 日 2 次，最大量不超过 480 mg 。静脉注射首次 10~20 mg ，每分钟注射 1 mg ，必要时每隔 20 分钟重复 1 次，总量不宜超过 60~100mg 。

不良反应：可致 QT 时间延长、扭转型室性心动过速。与剂量和低钾血症有关。其他不良反应同 II 类抗心律失常药。

( 四 )IV 类：抑制慢通道药。

此类药可直接降低窦房结及房室结的自律性，减慢窦房及房室传导时间，阻滞 Ca 2+ 通

道慢内向电流及延迟的后除极电位。可转复室上性心动过速、心房扑动、颤动、或减慢心房扑动、颤动的心室率。对可能因延迟的后除极产生触发活动所引起的室性心动过速也有效。静脉用药可因血压下降，反射性儿茶酚胺释放增加，间接影响旁路前向不应期缩短，从而增加旁路传导速度，故对预激综合征合并心房扑动、颤动，或室上性心动过速合并心房颤动者，为避免心室率进一步加快，导致血流动力学状态恶化 , 禁用维拉帕米。

盐酸维拉帕米 (Verapamil, 异搏定 ) ：具有 IV 类抗心律失常药细胞电生理效应，为 Ca 2+

内流抑制剂 ( 慢通道阻滞剂 ) 。在心脏， Ca 2+ 内流抑制，使窦房结和房室结自律性降低，传导减慢，但很少引起心房、心室肌和房室间的旁路的传导。 Ca 2+ 内流抑制还使心肌细胞兴奋 - 收缩偶联中 Ca 2+ 利用减低影响收缩蛋白的活动，心肌收缩减弱，心脏做功减少，心肌氧耗减少。对血管、 Ca 2+ 内流抑制使平滑肌细胞内 Ca 2+ 的利用减低，收缩蛋白活动受影响，平滑肌松弛，血管张力降低，动脉压下降，心室后负荷降低。

口服吸收完全，口服量需要静注量的 10 倍才能达到静注同等血药浓度。服药后 1~2 小时作用开始， 3~4 小时达最大作用，持续 6 小时。静脉用药抗心律失常作用开始于 2 分钟 (1~5 分钟 ) ， 2~5 分钟达最大作用，持续 6 小时。血流动力学作用 3~5 分钟开始，持续 10~20 分钟。

临床应用：静脉注射适用于折返性室上性心动过速，减慢快速心房颤动或扑动的心室率。对室性心律失常疗效不佳，仅对右束支阻滞伴电轴左偏图形，临床无器质性心脏病的折返性室性心动过速有一定疗效。口服需要较大剂量，因生物利用度低 (20%~35%) ，疗效有限。静脉注射终止折返性室上性心动过速疗效约 80% ，起效迅速，达效时间比洋地黄及胺碘酮短，仅次于腺苷及 ATP 。但心外副作用比腺苷或 ATP 少。

剂量和用法：口服开始 1 次 40~80mg, 每日 3~4 次，按需要及耐受情况可逐日或每周增加剂量，每日总量一般 240~480 mg 。静脉注射开始用 5 mg ( 或 0.075~0.15 mg/kg) , 注射时间 2~3 分钟，老年患者注射时间延长至 3~4 分钟，以减轻不良反应；如无效 10~30 分钟后再注射 1 次。也可加入氯化钠或葡萄糖溶液内静脉滴注，滴速每小时 5~10mg ， 1 日总量不超过 50~100 mg 。

不良反应：心动过缓、心脏停搏；偶有发展为 II 度或 III 度房室传导阻滞；由旁路折返的心房颤动或扑动，可使旁路传导加速，心室率增快；心力衰竭；低血压；周围水肿。头晕或眩晕、四肢冷痛、麻木及烧灼感。过敏反应表现为皮疹、恶心、轻度头痛及关节痛。偶可致血液催乳素浓度升高或溢乳。

( 五 ) 其他抗心律失常药

腺苷 ( Adenosine) 及三磷酸腺苷 (ATP)

为体内物质代谢过程中的中间产物，半衰期很短 (1.5 秒 ) ，经特殊的膜受体通过鸟苷酸连接蛋白来介导。可扩张冠状动脉。抑制窦房结，减慢房室结传导，降低心房及心室自律性，缩短心房肌动作电位间期及有效不应期。可能轻度减低旁路前向及逆向传导。减低儿茶酚胺对心脏的刺激作用，减少神经末梢去甲肾上腺素的释放。 ATP 在体内分解成 ADP 及腺苷，有拟迷走神经作用，但有资料表明阿托品不能减低 ATP 对人类心脏的电生理效应。

临床应用：终止室上性心动过速，包括经旁路折返者。可用于鉴别快速型室上性心律失常，包括心房颤动、扑动、阵发性室上性心动过速。亦可鉴别折返途径房室阻滞部位。腺苷终止室上性心动过速疗效与剂量有关， 3 、 6 、 9 、 12mg 有效率分别为 35% 、 62% 、 80% 及 91% ，与静注 ATP 5~7.5mg 疗效近似。但作用发生更快，复发率较高，不良反应消失也较块。腺苷可室温保存，但 ATP 室温保存 2 个月降解 50% 。

剂量和用法：腺苷治疗阵发性室上性心动过速，一般首剂 3mg( 注射 2 秒钟 ), 必要时 2 分钟后再注射 6 mg ，如仍未终止， 2 分钟后增至 12 mg 再注射 1 次。为鉴别心律失常则可酌情使用。

国内无腺苷，故用 ATP 代替，一般用 20 mg( 注射 20 秒钟 ) ， 必要时 5 分钟后再注射 20~30mg ，单剂不宜超过 40 mg 。

不良反应：在转为窦性心律过程中， 50% 患者心电图可见短暂室性早搏、房性早搏、窦性心动过缓后窦性心动过速、 I~III 度房室传导阻滞，但维持时间不长，一般不必特殊处理。此外有面部潮红 (18%) 、头痛 (2%) 、出汗、心悸、胸痛及低血压 (<1%) 。呼吸系统表现为气短 / 呼吸困难 (12%) 、胸闷 (7%) 、过度换气、头重感 (<1%) 。中枢神经系统有头晕 (2%) 、眩晕、手臂麻木及沉重感、背痛 (<1%) 。胃肠道有恶心 (3%) 、金属味、咽部发紧感及腹股沟部压迫感 (< 1%) 。