理想的血管扩张药应具备以下特点 : ①给药方便，效果确实可靠; ②起效迅速，恢

复快，容易排除不蓄积 ; ③作用可以预见; ④能与麻醉药合用; ⑤无毒性作用，其代谢

产物也无不良反应 ; ⑥不引起反射性心动过速; ⑦不易出现快速耐药性; ⑧停药后不引

起高血压反跳。但迄今尚未发现这样理想的药物。

(一) 硝普钠(Sodium Nitroprusside,Nipride, Sodium Nitroferricyanide,SNP)

SNP是含2个分子水的亚硝基铁氰化钠(Na2 [Fe(CN)5(NO)]·2H2O)，是一个结晶较特别的含铁共价络合物，含有5个氰化物基团。其药理活性成分是亚硝基NO。SNP是强效、速效、直接松弛血管平滑肌的药物，静滴30秒~1分钟起效，停药后2~5分钟效应消失，效果确实，容易控制。SNP对血管平滑肌的作用非常特异，它同时扩张阻力血管和容量血管，降低心脏的前后负荷，但以扩张小动脉，优先降低后负荷为主。如果静脉充盈良好，便能增加心排血量。SNP还能降低肺动脉压和肺血管阻力，缓和肺循环的应激反应。但由于它同时降低收缩压和舒张压，可引起冠脉血流减少。

SNP的作用与介质无关，对子宫、十二指肠平滑肌无作用。

SNP易溶于水，但水溶液很不稳定，光照、高温或置放时间过长即分解产生有毒性的氰化物。因此SNP溶液必须新鲜配制，使用时一定要严格遮光，一次配制液的滴注时间不宜超过6~12小时。SNP应用5%葡萄糖液稀释，溶液中禁止加其他药物。

SNP的主要缺点是易产生快速耐药性和高血压反跳。原因是SNP在降压的同时也刺激肾素释放，使血管紧张素II增多从而使全身血管收缩，血压升高。如发生快速耐药性而加大药量，就有导致SNP过量和氰化物((CN)中毒的危险。CN中毒的特点是进行性酸中毒和动、静脉氧含量差降低。Kaplan发现在应用SNP过程中虽有44%的病人CN含量上升，但均未发生进行性代谢性酸中毒。SNP在血中转变为CN，然后经肝脏代谢为硫氰酸盐(SCN)，再由尿排除。故肾功能欠佳或无尿病人易发生SCN蓄积中毒。

SNP还易引起反射性心动过速和肺内分流增加。心动过速会妨碍血压的下降，对缺血性心脏病人尤其不利。肺内分流增加，会使通气/血流比例失调更加明显，低氧血症也更严重，所以患有成人型呼吸窘迫综合征(ARDS)的病人应慎用。

SNP的代谢途径有三条:SNP分解释放CN后，一条与正铁血红蛋白起反应，生成氰正铁血红蛋白，这是一条暂时的解毒途径;一条经硫氢酸酶转变为硫氰酸盐，再经由肾排泄，这是在肝肾中的主要代谢途径;再一条是与组织细胞色素氧化酶结合，导致氰化物中毒，这是最坏的代谢途径。

硫氰酸盐中毒的防治:硫氰酸盐(SCN)正常半衰期约l周，故肾衰或少尿病人应慎用SNP。如果使用SNP超过48小时者，应每隔1日监测血中SCN浓度1次。SCN在2~3mg/dl以下者尚可，超过10~12mg/dl即达中毒水平，必须立即停药。长期应用SNP可引起SCN中毒和甲状腺机能减退(抑制甲状腺摄取碘)。SCN中毒的表现为困倦、出汗、恶心、呕吐，低血压，反射亢进，肌肉抽搐，甚至惊厥和精神错乱等。

氰化物中毒的防治:快速点滴SNP可引起氰化物中毒。早期中毒症状是代谢性酸中毒，肌肉抽搐、不安、惊厥、意识消失、恶心、呕吐和多汗等。全血的CN浓度不应超过0.8μg/ml。凡出现SNP快速耐药或明显进行性酸中毒时，必须立即停药。体内含硫量一般为0%~4%，如果供硫不足且硫氢酸酶减少，即使小量氰化物(0.06g)引也致中毒，使组织细胞色素氧化酶失去活性。硫代硫酸钠(Na 2 S 2 O 3 )作为硫源供体，可促使CN转变为硫氰酸盐，为主要解毒剂。一般用25%~50% Na 2 S 2 O 3 20~50m1缓慢静脉注射，于3~5分钟内注毕。亦可静注羟钴胺12.5mg，每30分钟l次，使之与氰化物结合成氰钴胺，从尿中排泄。

如遇紧急情况，可吸入亚硝酸异戊酯，每2分钟1次，或静注亚硝酸钠5mg/kg(溶于20ml注射用水中),3~4分钟注射完毕，使血红蛋白先氧化生成正铁血红蛋白，正铁血红蛋白再从氰化细胞色素氧化酶夺走CN，生成氰正铁血红蛋白，使中毒暂时缓解。

(二) 硝酸甘油(Nitroglycerin, NTG)

硝酸盐类药物是由碳、氧和二氧化氮组成的化合物，多数是硝酸酯，个别是亚硝酸酯，其中以硝酸甘油最为常用，另有硝酸戊四醇酯和硝酸异山梨醇酯。

硝酸甘油(NTG)除静脉注用外，舌下含化易经口腔粘膜吸收，其生物利用度为80%，而口服时仅8%。NTG也可经皮肤吸收而达到治疗效果。NTG贴膜虽然血浆中的NTG低，作用低于舌下含化，但持续时间可超过24小时，也有明显的安慰作用，故可作为冠状动脉旁路移植术病人的术前用药。

NTG的基本作用也是松弛血管平滑肌，能拮抗去甲肾上腺素、血管紧张等的收缩血管作用。NTP松弛平滑肌的作用机理在于能在平滑肌及血管内皮细胞中产生一氧化氮(NO),NO有强大的扩血管作用，它能激活鸟苷酸环化酶，增加平滑肌细胞内cGMP含量，从而激活依赖于cGMp的蛋白激酶，促使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛平滑肌。近又证明NO与内皮衍生的松弛因子(EDRF)在许多性能上相似，认为EDRF与NO是同一物质，即内源性血管舒张物质。

NTO扩张全身动脉和静脉，但扩张小静脉的作用强于扩张小动脉，故优先降低前负荷。静滴NTG l~3分钟起效，停药后5~1O分钟消退。其主要优点是舒张压的下降较收缩压少，能增加冠脉血流，降低心室容量和室壁张力。NTG能显著舒张较大的心外膜血管及侧支血管，但对阻力血管的舒张作用微弱。冠心病人当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管因缺氧而处于舒张状态。这样，在NTG作用下，非缺血区的阻力比缺血区大，就迫使血流从输送血管经开放的侧支血管流向缺血区，从而改善了缺血区的血流。故NTG不产生“冠状窃血”，而SNP主要扩张阻力血管，产生“冠状窃血”。

NTG对增加心率的作用可能比SNP明显，但它对血浆肾素的影响、增加肺内分流和颅内压的作用均与SNP相似。目前认为，NTG有利于治疗体外循环前的高血压、肺动脉高压、心肌缺血和左室衰竭等。但对体外循环中和术后高血压的疗效可能较差，因为它易被聚氯乙烯的体外循环管道和输液管道所吸附，吸附量与接触的塑料表面积成正比，故体外循环中NTG的应用较SNP少。输注NTG时宜用聚丙烯的专用输液管道。NTG与SNP的比较见于表9-5。

表9-5 硝酸甘油( NTG )与硝普钠( SNP ) 的比较

(三) 酚妥拉明(Phentolamine,苄胺唑啉，Regitin,立其丁)

酚妥拉明系α肾上腺素能阻滞药。因为它主要影响动脉系统，使SVR下降，改善低排高阻，使心排血量明显增加，故可用于降低充血性心衰病人的后负荷，治疗缺血性心脏病人引起的左室衰竭。由于NTG和SNP的效力强和易于滴注，目前已取代了酚妥拉明，但仍可作为NTG或SNP降压效果不足或耐药时的补充和替代药物。酚妥拉明多用于嗜铬细胞瘤手术时高血压的处理，将其稀释为lmg/ml，每次静注1~3mg,持续时间5~10分钟，其副作用是使心率加快。

(四) 三甲噻方(Trimethaphan，Arfonad，阿佛那)

三甲噻方为神经节阻滞药，其作用是直接扩张血管和阻滞神经节。1953年开始用于治疗高血压、控制性低血压和严重血管收缩。虽比SNP使冠状动脉和肾血流降低更多，但不扩张脑血管，不增加颅内压。由于它使瞳孔散大，产生心动过速，对心脏外科和神经外科的术后观察不利，现已很少应用。

(五) 肼苯达嗪(Hydralazine，Apresoline)

肼苯达嗪也直接作用于血管平滑肌使血管扩张，因其起效和恢复时间都长，潜伏期为5~10分钟，停药后大约需2O分钟后血压才恢复，故一般不作为首选。肼苯达嗪能增加肾血流，对肾功能不全同时合并高血压的病人可以选用。但它能引起反射性心动过速，增加心脏作功，不仅会抵消降压效果，对冠状动脉功能不全病人可能有害。肼苯达嗪的优点是:不抑制低氧时肺血管的保护性收缩反应，不增加肺内分流，对伴有ARDS的病人可能有利。用量为每次5mg，静注。

(六) 腺苷(Adenosine,ADO)和三磷酸腺苷(Adenosine Triphosphate,ATP)

ADO和AIP是近几年才用于降压的药物，也是体内能自身合成的物质。它们起效迅速。早期的研究证实，即使血压降得很低仍能维持脏器的血流，而且不引起反射性心动过速和高血压反跳。因为ADO对肾素活性无影响，故能保持血压相对稳定。不过ADO和ATP降压的时间短暂，一些问题仍有待进-步探索。

(七) 压宁定(Ebrantil)

压宁定为一苯哌嗪取代的脲嘧啶衍生物，具有外周和中枢双重作用机理。外周作用系通过阻断突触后膜α1受体，使血管扩张，同时又同等作用于α2受体，阻断血管的收缩，使外周阻力下降。其中枢作用是通过兴奋中枢5-羟色胺A1受体，降低中枢交感张力。本药对高血压病效果显著，而对正常血压者没有效果。其临床特点:①在降压的同时不引起反射性心率增快，无反跳现象; ②在扩张肺血管的同时，不抑制肺血管的缺氧性收缩反应，故不增加肺内分流; ③降压作用缓和，不易引起急剧的低血压，可用于治疗原发性高血压、急性高血压和围术期高血压等。单次静注lmg/kg可使平均动脉压下降33.9%，可用于体外循环中高血压的处理。

(八) 尼卡地平(Nicardipine)

尼卡地平是双氢吡啶类钙通道阻滞药，它具有较强的扩血管效应，但不伴有其他钙通道阻滞药的心肌抑制作用，而且可能还有正性肌力作用。它具有较强的扩张冠状动脉作用，故能增加冠心病人的冠脉血流。在冠状动脉旁路移植术中和术后可用以控制血压和后负荷，它不仅与硝普钠同样有效。还可减轻心肌缺血。尼卡地平在解除心肌缺血和治疗充血性心力衰竭方面比硝苯啶更可靠。